多发性硬化症诊断新标准：2024版McDonald标准的重大更新

多发性硬化症诊断需要在促进疾病早期识别与避免误诊之间取得平衡。在过去二十年间，随着对疾病认识的深入以及磁共振成像（MRI）和脑脊液生物标志物的发展，多发性硬化的诊断标准也在不断更新，其更新的意义是为更早诊断多发性硬化症，同时最大程度地减少误诊的可能性，促进疾病修正治疗的早期启动，改善临床预后。

自2017年McDonald标准发布以来，在多个领域都取得了重大进展。

▲首先，证据表明将视神经纳入多发性硬化症诊断的解剖部位之一，可以在不降低特异性的情况下提高诊断敏感性；

▲第二，目前多发性硬化的诊断需要典型的临床表现，但影像学孤立综合征和非特异性神经症状表现的患者与已确诊多发性硬化症患者有相似的MRI和脑脊液特征，并且后续有相同的临床或放射学活动风险。影像学孤立综合征和其他非特异性表现中缺乏最初的典型临床表现，可能反映了损伤部位与大脑补偿机制之间的复杂相互作用，而不是生物学疾病的缺失；

▲第三，多发性硬化属于排除诊断，需定期复查，误诊与漏诊一样，也会带来不良后果。2017版McDonald标准允许在无MRI检查的情况下诊断多发性硬化，但是误诊风险高，仍强烈建议进行MRI检查；

▲第四，时间多发（DIT）能提高特异性，但并非必要条件，2017版McDonald标准已将寡克隆带作为DIT的替代手段，显著提升诊断准确性；

▲第五，有证据表明多发性硬化症的各种临床表现是一个连续过程，其中进展型发作和复发型发作具有相似的发病机制，这一发现对目前仍采用不同诊断标准来区分进展型和复发型多发性硬化症的做法提出了挑战；

▲第六，不同年龄段患者存在共病导致误诊风险，尤其是在儿科脱髓鞘疾病领域。除上述六大领域的研究进展外，在疾病机制及影像学、实验室指标方面也积累了大量新知识与证据。这些突破性进展为2024年版诊断标准的修订奠定了坚实基础。

2024版McDonald标准修订共识会议，汇聚了56位涵盖神经病学、神经影像学、神经眼科、实验室检测、临床管理及流行病学等领域的专家学者，以及多位多发性硬化症患者代表。同时，参会成员覆盖了高资源、中资源和低资源地区的专家。共识定义为90%与会者投票且同意率达80%（即非常同意和同意），获得70%-79%与会者支持的声明可进入进一步讨论并重新投票。随后这些共识在多场会议中展示，收集与会者反馈意见，最终形成各方认可的总结报告。

共识会议的全体与会者确认了诊断多发性硬化症的两个基本原则：

(1) 诊断标准的全球适用性；

多发性硬化症是一种全球性疾病。尽管该疾病的患病率在不同地理区域和种族间存在差异，但其临床表现或MRI及脑脊液检查结果并无实质性差异，因此建议全球统一采用相同标准。

会议参与者认识到全球范围内MRI、实验室检测和治疗手段获取受限所带来的挑战；致力于通过整合新型且更易获取的辅助临床工具来推动修订标准的应用，同时简化部分要求。

(2) 辅助临床检测在多发性硬化症诊断中至关重要。

多发性硬化症的诊断通常基于脱髓鞘疾病的典型症状、典型的多发性硬化症中枢神经系统白质病变的客观证据，以及没有更好的解释。

典型多发性硬化临床症状或非特异性症状均不能明确是否患病，确诊多发性硬化需借助临床影像学检查，其中脑部和脊髓MRI是最有价值的辅助诊断工具。

● 若磁共振成像（MRI）、光学相干断层扫描（OCT）或视觉诱发电位（VEPs）检测到视神经病变且无法找到更合理的解释，则视神经可作为第五个解剖学部位来证明空间多发（DIS）的存在；

● 当五个解剖学定位（即视神经、皮质内/皮质旁、室周、幕下及脊髓）中有两个出现典型病灶时，无论这些病灶是否具有症状，即可满足DIS诊断标准；

● 在特定情况下，诊断多发性硬化症无需依赖时间多发证据（DIT）；

● 通过磁共振成像显示中央静脉征阳性可作为特定情况下的多发性硬化症诊断依据；

● 通过磁共振成像显示顺磁性边缘病变可作为特定情况下的多发性硬化症诊断依据；

● κ轻链指数与寡克隆带具有等效性，因此可替代寡克隆带用于多发性硬化症诊断；

● 当满足特定标准时，影像学孤立综合征及其他非特异性症状表现亦可视为多发性硬化症；

● 儿童期发病与成人期发病的多发性硬化症均可采用统一诊断标准框架进行诊断；

● 进展型与复发型多发性硬化症属于同一诊断范畴，需采用统一诊断标准；

● 对于50岁及以上伴有血管合并症的患者，建议考虑补充其他诊断建议以确认多发性硬化症。

● 若无法为视神经病变找到更合理的解释，视神经可作为第五个解剖部位（除脑室周围、皮质/皮质旁、幕下脑组织及脊髓外）来证明空间多发（DIS）；

● 在严格实施质量控制的前提下，光学相干断层扫描（OCT）显示的眼间视盘周围视网膜神经纤维层≥6µm或黄斑神经节细胞内丛状层≥4µm，即可支持单侧视神经受累以证实DIS；

● 视觉诱发电位（VEPs）潜伏期或不对称的眼间潜伏期延迟（绝对峰值P100潜伏期和双眼间潜伏期（或不对称潜伏期）比平均值高出2.5个标准差），可支持脱髓鞘性视神经损伤以证实DIS。其具体数值取决于技术和方法因素，且与中心及设备相关；

● 通过MRI发现的无合理解释的视神经固有病灶（如无显著视交叉受累、视神经周围炎或纵向广泛病灶）可能提示视神经受累以证实DIS。

● DIS的诊断标准为：当五个区域中的两个（即视神经、皮质内或皮质旁、室周、幕下及脊髓）出现典型病灶时，无论这些病灶是否具有症状即可满足该标准；

● 对于病情进展的患者，仅需两个脊髓病灶即可确诊DIS；

● 根据2017年McDonald标准，满足DIS和时间多发（DIT）即可诊断多发性硬化症；

● 满足DIS且脑脊液检测阳性（如寡克隆区带或κ游离轻链指数）即可诊断多发性硬化；

● 对于临床表现典型的患者，若至少四个解剖位置存在典型病灶即可确诊多发性硬化症；

● 对于临床表现典型且单个区域存在典型病灶的患者，若存在6个中央静脉征（CVS）病灶或至少1个顺磁性边缘病灶并伴有DIT或脑脊液阳性，则可确诊多发性硬化症。

中央静脉征

● 在特定情况下，通过MRI显示CVS可用于诊断多发性硬化症（图1）；

● 通过MRI显示CVS可提高诊断的特异性；

● 诊断时无需显示CVS；

● 对于具有典型临床表现且病灶呈空间多发的患者，6个CVS病灶即可判定CVS的存在并足以确诊；

● 对于具有典型临床表现且单个区域存在典型病灶的患者，6个CVS病灶加上DIT或脑脊液阳性即可确诊。

顺磁性边缘病变（PRLs）

● 在特定情况下，通过MRI显示一个或多个PRLs可用于诊断多发性硬化症（图1）；

● 通过MRI显示一个或多个PRLs可提高诊断的特异性；

● 诊断时无需显示PRLs；

● 对于具有典型症状且单个区域存在典型病灶的患者，显示一个或多个PRLs加上DIT或脑脊液阳性即可确诊。

κ-游离轻链（kFLC）

● kFLC指数是诊断多发性硬化症的合适辅助检查指标；

● kFLC指数可与寡克隆带互换，因此可替代寡克隆带用于诊断（寡克隆带检测耗时且依赖评分者，该评估仅限于专业实验室；KFLC检测可在配备浊度计或比浊仪的医院和机构中进行，经济高效且可提供客观量化的结果。在临床孤立综合征队列中评估时，KFLC指数诊断准确性与寡克隆带相似，其一致性约为87%）。

图1.多发性硬化病灶的典型MRI表现。

T2加权图像显示的多发性硬化病灶特征性解剖部位包括：(A)脑室周围、(B)皮质或皮质旁、(C)视神经、(D)幕下及(E)脊髓病灶（箭头）。基于磁敏感成像技术发现的新特征包括：(F)顺磁性边缘病灶和(G)中央静脉征象（箭头）。

影像学孤立综合征（RIS）

● RIS的诊断依据是在MRI上偶然发现中枢神经系统白质T2加权高信号病灶，这些病灶在缺乏与炎症性脱髓鞘相关典型临床症状或临床检查异常的情况下，高度符合多发性硬化症特征；

● 对于RIS患者，满足DIS和DIT即可诊断为多发性硬化症；

● 对于RIS患者，满足DIS且脑脊液检测阳性即可诊断为多发性硬化症；

● 对于满足DIS的RIS患者，存在6个CVS病灶即可诊断为多发性硬化症；

● 这些建议同样适用于其他非特异性表现的患者（图2）。

图2：孤立综合征和其他非特异性表现的诊断流程

儿童多发性硬化症

● 儿童和成人发病的多发性硬化症可采用单一诊断标准框架进行诊断；

● 对于急性播散性脑脊髓炎（ADEM）样表现的患者，在应用多发性硬化症诊断标准前，第二次临床发作符合典型的多发性硬化症发作特征或在ADEM发作后90天内典型多发性硬化症解剖部位出现新的T2病灶，方可应用多发性硬化症诊断标准；

● 对于18岁以下的儿童和青少年患者当超过半数的T2型病变中存在CVS时，可高度支持多发性硬化症诊断；

● 对于12岁以下儿童出现中枢神经系统脱髓鞘症状的病例，强烈推荐采用细胞检测法进行髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）-IgG检测；

● 对于12岁及以上出现脱髓鞘事件且存在非多发性硬化特异性症状或提示髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病的患者，建议采用细胞检测法进行MOG-IgG检测，但不适用于所有疑似多发性硬化症的患者。

原发进展型多发性硬化症（PPMS）

● 临床病程持续至少12个月的进展证据；

● 复发型多发性硬化和PPMS应采用统一的诊断标准（图3）；

● 若存在两个及以上脊髓病灶，则可作为诊断原发进展型多发性硬化症的DIS证据。

图3.复发型和原发进展型多发性硬化诊断流程

● 对于年龄在50岁及以上、被考虑诊断为多发性硬化症的患者，多发性硬化症更易被误诊；

● 小血管缺血性疾病、精神障碍及某些自身免疫性疾病与多发性硬化症误诊风险增加相关；

● 头痛疾病（尤其是偏头痛）与脑室周围病变及多发性硬化症误诊风险增加相关；

● 对于年龄在50岁及以上或存在显著血管危险因素（如高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症或已知大血管疾病）的患者，强烈建议通过以下附加特征确认诊断：

1）脊髓病变；

2）通过检测鞘内抗体产生（寡克隆带或κ轻链指数）显示脑脊液阳性；

3）中央静脉征阳性。

此诊断标准更新纳入新的影像学和体液生物标志物，如视神经解剖部位、中央静脉征、顺磁性边缘病变（PRL）和κ游离轻链（kFLC），为诊断具有典型复发或原发进展表现、孤立综合征的患者提供了统一方法，适用于全年龄段人群，同时还新增了针对老年人群及血管合并症患者的多发性硬化症诊断建议，以减少误诊。