指南解读-中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026年）
脱 髓 鞘 性 视 神 经 炎（demyelinating opticneuritis，DON）为视神经炎的常见类型，为累及中青年群体的自身免疫性炎性脱髓鞘病变，主要表现为急性或亚急性视力下降、眼痛、色觉异常及视野缺损，严重损害视觉功能和生活质量。
近年来，靶向生物制剂在DON治疗中展现出独特优势，获批药物逐渐增多，但其长期应用的感染风险和不良反应不容忽视。2026年，中华医学会眼科学分会神经眼科学组联合中国研究型医院学会神经眼科专业委员会，发布《中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026年）》，系统总结了靶向生物制剂的最新临床研究结果和中国患者人群的临床应用经验。本文对该共识进行深度梳理。
01
共识背景：从传统治疗到
靶向时代-DON的分型与治疗分期
共识首先明确了DON的疾病谱系，包括以下亚型：
■ 特发性脱髓鞘性视神经炎（IDON）
■ 视神经脊髓炎谱系疾病相关性视神经炎（NMOSD-ON）
■ 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关性视神经炎（MOG-ON）
■ 多发性硬化相关性视神经炎（MS-ON）
■ 慢性复发性炎性视神经病变（CRION）
治疗分为两期：
■ 急性期：疾病突然发作、出现新发神经功能缺损，治疗目标为快速控制炎性反应、减轻损伤、促进功能恢复。传统方法包括糖皮质激素冲击治疗（IVMP）、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。
■ 维持期：急性发作后的相对稳定阶段，治疗目标为预防复发、降低残疾累积风险。传统方法包括口服糖皮质激素、传统免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等）。
靶向生物制剂的临床价值
共识指出，尽管传统治疗方法可一定程度缓解病情，但部分患者疗效不理想，且面临药物不良反应和治疗风险。靶向生物制剂具有选择性高、亲和力强、半衰期长等显著优势，可高效靶向作用于特定免疫细胞或免疫分子。
目前共有6种靶向生物制剂用于治疗不同亚型DON，其适应证和国内获批情况如下：
02
六种靶向生物制剂的详细解读
（一）靶向CD20单抗
靶向CD20单抗与B淋巴细胞表面的CD20结合，特异性杀伤表达CD20的B淋巴细胞，阻断炎性反应，减少细胞因子和自身抗体产生。
1. 利妥昔单抗（RTX）
临床适用疾病类型：
■ NMOSD-ON：一项多中心RCT研究（RIN-1）显示，RTX治疗AQP-4抗体阳性NMOSD，对照组有7次复发事件而RTX治疗组无复发病例。多项非RCT队列研究证实，RTX常规或低剂量治疗NMOSD-ON均可降低年复发率和EDSS评分。
■ MOG-ON：荟萃分析和观察性队列研究显示，MOGAD患者使用RTX治疗后年复发率较治疗前显著降低。但部分患者治疗期间仍复发，机制有待进一步探讨。
■ MS-ON：RTX通过清除外周血B淋巴细胞减少自身免疫反应攻击神经髓鞘，可有效抑制MS复发。但目前仍属于超适应证用药。
■ IDON和CRION：研究报道有限，但已有证据支持RTX可降低其复发率。
[ 推荐意见1 ] .
对于AQP‑4抗体阳性NMOSD‑ON，可在适应证内药物（萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗）不可及的情况下，选择 RTX 治疗作为维持期一线治疗方案；建议复发性MOG抗体阳性 DON、MS‑ON可选择RTX治疗以降低复发率。
2. 奥法妥木单抗
特点：全人源靶向CD20单抗，结合力更高且脱靶速度更低；疗效不受FCGR3A基因多态性影响。
临床适用疾病类型：
■ 2021年12月在中国获批，2023年1月入医保，用于成人复发型MS（包括临床孤立综合征、复发缓解型MS、活动性继发进展型MS）。全球Ⅲ期临床研究（ASCLEPIOS I/II）纳入1800余例MS患者，奥法妥木单抗组年复发率为0.1，残疾进展风险较特立氟胺组低34%；持续5年显著抑制MRI病变进展。
[ 推荐意见2 ] .
奥法妥木单抗适用于复发型MS‑ON，包括临床孤立综合征、复发缓解型 MS、活动性继发进展型MS，可作为长期免疫治疗的一线首选药物。
（二）靶向CD19单抗：伊奈利珠单抗
独特优势：直接靶向产生致病性AQP-4抗体的浆母细胞和部分浆细胞（靶向CD20单抗无此作用）；人源性IgG提高耐受性、降低免疫原性；去岩藻糖基化结构使ADCC效应增强10倍。
临床适用疾病类型：
■ 2022年3月获批，2023年1月入医保，用于成人AQP-4抗体阳性NMOSD：N-MOMentum研究（Ⅱ/Ⅲ期，213例）：与安慰剂相比，伊奈利珠单抗组首次复发风险降低77.3%（HR=0.227，P<0.0001）;4年无复发率可达83%; AQP-4抗体阴性NMOSD（探索性分析，16例中12例接受治疗）：年复发率从1.700降至0.048，耐受性良好，但样本量有限。
[ 推荐意见3 ] .
1. 伊奈利珠单抗治疗成人 AQP‑4 抗体阳性NMOSD‑ON具有明确的有效性和安全性，并可显著抑制复发，可作为长期免疫治疗的一线首选药物。
2.对于AQP‑4抗体阴性NMOSD‑ON，在传统治疗（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）无效时，可在患者知情同意后，权衡利弊使用伊奈利珠单抗，作为预防复发的长期免疫治疗药物。
（三）靶向IL-6受体单抗
1. 托珠单抗
机制：首个针对IL-6受体的人源化单抗。目前治疗DON属于超说明书用药。
临床适用疾病类型：
■ NMOSD-ON：中国首个研究（TANGO，118例）显示，与硫唑嘌呤相比，托珠单抗显著减少NMOSD复发并改善EDSS评分，尤其对伴其他自身免疫性疾病的易复发患者；停药后无复发者比例达68%~76%，年复发率降至0.2~0.3。
■ MOG-ON：Ringelstein等研究（14例）显示，治疗后年复发率从1.75降至0，EDSS评分从2.75降至2.00，60%患者未复发且耐受性良好。对吗替麦考酚酯和RTX治疗失败的10例MOG-ON患者，托珠单抗治疗使7例病情稳定。
[ 推荐意见4 ] .
1.建议托珠单抗可作为成人AQP-4抗体阳性 NMOSD-ON的长期免疫治疗药物。
2.对于AQP-4抗体阴性NMOSD-ON患者，在应用传统免疫抑制剂治疗失败时，经综合考量利弊和患者知情同意后，尝试使用托珠单抗预防复发。
3. 对于年龄≥12岁的青少年及成人 MOG-ON患者，在其他免疫治疗无效并经综合考量利弊和患者知情同意后 ，可尝试使用托珠单抗预防复发。
2. 萨特利珠单抗
利用抗体循环技术，具有pH依赖性IL-6受体结合亲和力，对新生儿Fc受体结合力更强，半衰期显著延长；Fcγ受体亲和力较低，减少ADCC和CDC的可能性。
临床适用疾病类型：
■ NMOSD-ON：2021年4月在中国获批，2023年12月入医保，用于≥12岁青少年及成人AQP-4抗体阳性NMOSD: SAkuraSky研究（联合基线治疗）：48周和92周时AQP-4抗体阳性患者无复发率均为92%;SAkuraStar研究（单药治疗）：48周时AQP-4抗体阳性患者无复发率为83%; SAkuraMoon开放扩展期研究（111例，中位治疗5.9年，最长8.9年）：第288周91%患者无复发;体质量>40kg、年龄≥12岁青少年与成人疗效和安全性相似
■ MOG-ON：暂未获批，但临床实践中探索性治疗取得良好疗效，Ⅲ期全球多中心研究正在进行中。
[ 推荐意见5 ] .
1.对于年龄≥12岁的青少年及成人AQP‑4抗体阳性NMOSD‑ON患者，推荐萨特利珠单抗作为长期免疫治疗的一线首选药物。
2.对于AQP‑4抗体阴性NMOSD‑ON患者，在传统治疗失败时，经综合考量利弊及患者知情同意后，可尝试使用萨特利珠单抗。
3.对于年龄≥12岁的青少年及成人AQP‑4抗体阳性MOG‑ON患者，在传统治疗无效时，经综合考量利弊及患者知情同意后，可尝试使用萨特利珠单抗。
（四）补体C5抑制剂：依库珠单抗
机制：重组人源化IgG2/4单抗，为终端补体蛋白C5抑制剂，减少星形胶质细胞破坏和神经元损伤。
临床适用疾病类型：
■ 2023年10月在中国获批，用于成人AQP-4抗体阳性NMOSD，尚未纳入医保,PREVENT研究（Ⅲ期）：第48周治疗组98%患者无复发，安慰剂组63%无复发，相对风险降低94.2%（HR=0.058，P<0.0001）；第144周96%患者未复发，安慰剂组仅45%。
[ 推荐意见6 ] .
对于成人AQP‑4抗体阳性NMOSD‑ON，推荐依库珠单抗作为维持期长期免疫治疗的一线首选药物。
03
靶向生物制剂的选择与更换策略
（一）启动治疗的时机
共识强调：NMOSD-ON每次发作均可造成不可逆性视觉功能损伤，主要残障原因为复发后视觉功能缺损累积。诊断后、首次发作或使用其他药物治疗失败再次发作时，应尽早开始靶向治疗并坚持长程治疗。
急性期联合用药新证据：
IL-6受体抑制剂联合IVMP治疗急性发作2周内NMOSD患者，可显著降低复发风险、延缓残疾进展；首次发作即使用IL-6受体单抗，残疾程度较延迟用药者更低；急性期反应不佳者可尝试B细胞耗竭剂或萨特利珠单抗作为抢救治疗。
（二）单药与联合用药
首选单药治疗。当病情复发或控制不理想时，可考虑联合用药。
原则：从传统免疫抑制剂更换为靶向生物制剂无需洗脱，重叠治疗≥3个月。靶向生物制剂之间更换应优先选择不同机制药物——萨特利珠单抗与托珠单抗同为IL-6受体靶向，互换可能无效；RTX依赖激活CDC，依库珠单抗依赖抑制CDC，二者机制冲突，RTX复发者优先更换为萨特利珠单抗；RTX更换为依库珠单抗需洗脱≥3个月。目前无证据支持AQP-4抗体阳性NMOSD患者可停用免疫抑制剂治疗。
[ 推荐意见7 ] .
1.NMOSD‑ON在诊断后、首次发作或使用传统免疫抑制剂治疗失败再次发作时，应尽早开始靶向治疗，首选一线靶向生物制剂，如萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗。
2.对于复发性MS‑ON或临床孤立综合征，奥法妥木单抗可作为一线药物。对于其他类型复发性DON，因属于超适应证用药，综合利弊及患者知情同意后，可尝试使用奥法妥木单抗。
3. 建议在 IVMP 逐步减量至口服后，开始使用靶向生物制剂，并坚持长程治疗。
4.对于NMOSD‑ON，应首选单药治疗。当病情复发或控制不理想时，可采用萨特利珠单抗或依库珠单抗联合传统免疫抑制剂治疗。MOG‑ON 应首选单药治疗，当病情控制不理想时，可采用萨特利珠单抗或托珠单抗联合传统免疫抑制剂治疗。
（三）药物更换策略
更换原则：
1.从传统免疫抑制剂更换为靶向生物制剂：无需药物洗脱；两类药物重叠治疗时间应至少3个月；根据更换的靶向生物制剂类型缓慢减少传统免疫抑制剂用量。
2.靶向生物制剂之间的更换：优先考虑更换作用机制不同的药物。
■ 萨特利珠单抗与托珠单抗均为IL-6受体靶向，相互更换可能无效
■ RTX依靠激活CDC杀伤B淋巴细胞，依库珠单抗依靠抑制CDC起效，二者机制冲突；使用RTX复发者优先更换为萨特利珠单抗
■ 从RTX更换为依库珠单抗，药物洗脱时间至少3个月
3.真实世界证据：因RTX治疗无效和/或耐受性差而换用萨特利珠单抗的NMOSD患者，24个月后均未复发且耐受性良好（90%单药，10%联合传统免疫抑制剂）。
4.共病考虑：合并其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎）的NMOSD-ON患者，可考虑萨特利珠单抗或伊奈利珠单抗。
5.长疗程治疗：目前尚无证据支持AQP-4抗体阳性NMOSD患者可停止使用免疫抑制剂；即使AQP-4抗体转为阴性，目前也无停药证据。
[ 推荐意见8 ] .
1. 使用传统免疫抑制（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）、RTX治疗失败的AQP-4抗体阳性NMOSD-ON患者，可选择使用萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗或依库珠单抗治疗；应用这3种单抗中的1种进行治疗并达到药效作用时间，若治疗失败可更换另一种单抗替代治疗；考虑这3种单抗具有不同机制通路，可在使用1种单抗治疗停止后立即开始使用新的单抗治疗。建议对于年龄≥12 岁的青少年AQP-4抗体阳性 NMOSD-ON患者，应使用萨特利珠单抗治疗。
2. 使用靶向生物制剂治疗DON失败时，可优先考虑更换作用机制不同的其他靶向生物制剂。
3.对于具有共病的NMOSD-ON，选择治疗药物应考虑合并的其他自身免疫性疾病。
04
安全性监测与管理
（一）治疗前筛查（必查项目）
（二）乙型肝炎管理
HBsAg和抗-HBc双阳性为绝对禁忌。HBsAg阴性/抗-HBc阳性者及HBsAg阳性携带者，需在治疗前1周或最迟开始时启用核苷（酸）类似物预防性抗病毒，持续至靶向治疗结束后≥18个月。治疗期间每1~3个月监测肝功能和HBV DNA。
（三）结核病管理
活动性结核病和未经治疗的潜伏感染为绝对禁忌。潜伏感染者治疗前1个月或最迟开始时启用预防性抗结核。治疗期间每3~6个月监测。
（四）治疗期间监测
[ 推荐意见9 ] .
1. 在使用靶向生物制剂前，应常规进行HBV、 丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌检测，并评估活动性。 若存在活动性感染，需要进行抗病毒或抗结核治疗，须在感染得到控制后开始使用靶向生物制剂治疗，并根据相关专科医师建议，定期监测感染情况。
2.在使用靶向生物制剂治疗期间，不建议接种减毒活疫苗或活疫苗，因此应在使用靶向生物制剂 治疗前至少 4 周，根据免疫预防接种相关指南，完 成活疫苗或减毒活疫苗接种；在使用靶向生物制剂 治疗前至少2周接种灭活疫苗。建议患者在首次使用依库珠单抗治疗前至少2周，接种脑膜炎球菌疫苗。
3. 开始使用靶向生物制剂治疗前应检测血清免疫球蛋白。对于低血清免疫球蛋白水平（<500 mg/dl）患者，在使用靶向CD19和CD20单抗治疗期间，需要进行IVIG治疗或预防性治疗。
（五）重要不良反应及处理
常见不良反应概览：
进行性多灶性白质脑病（PML）监测：
■ 使用靶向CD20单抗单药治疗发生PML的风险极低
■ 长期使用者监测外周血CD4+T细胞计数（<200个/μL风险增大）
■ 临床表现和影像学怀疑PML时，行脑脊液JC病毒DNA检测
■ 伊奈利珠单抗治疗者中未见PML报道
■ 活动性PML应立即中断靶向CD20单抗治疗
[ 推荐意见10 ] .
1.在使用靶向生物制剂治疗前以及治疗期间，需要常规每年检查HBV、丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌感染情况；每6个月检查1次血清免疫球蛋白 水平。
2.在使用靶向生物制剂治疗期间，常规评估粒细胞、肝转氨酶和血清胆红素水平。在治疗期间的前3个月，每4周检查1次ALT和AST水平，之后每3个月检查1次。若ALT或AST水平升高超过正常 值上限5倍，并伴有胆红素水平升高，则应立即停止且不再使用靶向生物制剂治疗。
3.使用靶向CD20单抗治疗具有发生PML的风险，可根据临床表现和脑部 MRI检查结果进行诊断。对于活动性 PML，应立即中断使用靶向CD20单抗治疗。
05
特殊人群：妊娠期和哺乳期用药
疾病特点：DON主要累及育龄期女性，妊娠后DON复发率显著增高。
各药物妊娠期数据：
避孕与生育建议：
■ 女性患者使用靶向B淋巴细胞单抗期间及停药后6个月内应采取有效避孕措施
■ 男性患者可在伴侣怀孕计划期间继续使用伊奈利珠单抗
哺乳建议：
■ RTX和伊奈利珠单抗母乳喂养证据不足
■ 靶向CD20单抗不在母乳中积累，可在知情同意后尝试母乳喂养
[ 推荐意见11 ] .
关于妊娠期和哺乳期使用靶向生物制剂治疗DON的研究数据有限。须在利大于弊且患者知情 同意后，妊娠期和哺乳期NMOSD-ON患者可使用萨特利珠单抗治疗。
06
总结
本共识的核心要义：
1. 分层治疗：DON不同亚型的靶向治疗策略差异显著，AQP-4抗体阳性NMOSD-ON是靶向生物制剂的主要适应证，萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗、依库珠单抗均已获批为一线治疗。
2. 时机前移：NMOSD-ON确诊后或首次发作即应尽早启动靶向治疗，避免复发和残疾累积。
3. 机制导向：靶向生物制剂的更换应优先选择不同作用机制的药物，避免同类靶点药物互换无效。
4. 安全为本：治疗前完善感染筛查和疫苗接种，治疗期间动态监测免疫球蛋白、肝功能和血常规，是安全用药的底线。
5. 个体化决策：在遵循循证证据的基础上，综合考虑药物可及性、医保覆盖、共病情况、患者偏好等因素，制定个体化方案。
参考文献：中华医学会眼科学分会神经眼科学组, 中国研究型医院学会神经眼科专业委员会. 中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026 年）[J]. 中华眼科杂志, 2026, 62(4): 247-260. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20250525-00247.