脑干上的"免疫风暴"丨一文读懂累及脑干的自身免疫性疾病

疾病

核心抗体/标志

脑干受累特征

MS

寡克隆区带（OCB）阳性、Kappa游离轻链指数阳性

白质T2高信号斑块

NMOSD

AQP4抗体

极后区综合征

MOGAD

MOG抗体

脑干脑炎

ADEM

—（感染/疫苗后）

脑干+小脑症状

GFAP-A

GFAP抗体

脑干多发病灶

CLIPPERS

—（非抗体介导）

脑桥点状强化

AE

LGI1/NMDAR/DPPX等

意识障碍+癫痫

BBE

GQ1b抗体

眼肌麻痹、共济失调和意识障碍

NBD

—（IL-6升高）

脑桥腹侧病变

系统性疾病累及

ANA/SS-A等

血管炎性病变

概述

MS是一种中枢神经系统（CNS）的慢性炎症性脱髓鞘疾病，其特征为病灶在时间和空间上的播散。病灶主要位于大脑侧脑室周围，但脑干病变也较为常见，有时甚至可作为多发性硬化的首发症状。

症状

症状取决于病变部位。脑干病变的症状包括复视、面部和口腔感觉异常、三叉神经痛以及吞咽困难。

诊断

采用McDonald诊断标准，MRI图像显示白质内有T2高信号斑块。听觉脑干反应是评估多发性硬化中脑干病变的有用工具。

常用免疫指标

寡克隆区带（OCB）阳性、Kappa游离轻链指数阳性。

治疗

急性期以大剂量静脉激素冲击和血浆置换为主。疾病修饰治疗（DMT）药物包括干扰素β、醋酸格拉替雷、富马酸二甲酯、芬戈莫德、西尼莫德、那他珠单抗和奥法妥木单抗等。

预后

早期多为复发-缓解型，随病程延长可转变为继发进展型，即使无复发，残疾仍进行性加重。

概述

NMOSD是一种由抗水通道蛋白4（AQP4）抗体引起的中枢神经系统自身免疫性疾病。曾被误认为是MS的亚型，现已明确为独立疾病。

症状

症状因损伤部位而异，但NMOSD通常比MS更严重。脑干受累最具特征性的表现是"极后区综合征（APS）"——顽固性恶心、呕吐和呃逆。这些症状可能是该疾病的首发表现。这些症状可同时发生，也可孤立存在，可急性起病，也可呈慢性病程。APS在AQP4-IgG阴性的NMOSD患者中较少见。

诊断

可参考《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》

常用免疫指标

血清抗AQP4抗体阳性即可用于确诊。若抗AQP4抗体阴性/未知，需结合临床其他检测，谨慎诊断。

治疗

急性期以大剂量静脉激素冲击和血浆置换为主。

维持治疗方面，高效生物制剂正取代传统方案。

传统上，曾使用口服激素和免疫抑制剂来预防复发。新型高效生物制剂包括：

利妥昔单抗（抗CD20）——清除B细胞

伊奈利珠单抗（抗CD19）——靶向B细胞

萨特利珠单抗（抗IL-6受体）——抑制IL-6通路

依库珠单抗/瑞利珠单抗（补体C5抑制剂）——阻断补体级联

预后

生物制剂时代无复发病例显著增加。关键理念是"尽早启动复发预防"——NMOSD在不复发的情况下，躯体功能不会下降。

概述

MOGAD是近年新确立的疾病实体，是一种以针对中枢神经系统髓鞘蛋白——髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）的自身抗体存在为特征的疾病。儿童以ADEM型最常见，视神经炎是成人最常见的首发表现。

症状

症状因疾病类型及脱髓鞘病变部位的不同而异。MOGAD是具有多种症状的疾病，包括视神经炎、脊髓炎、脑干脑炎和大脑脑炎。ADEM多见于儿童，表现为意识障碍、行为异常、发热、抽搐、运动障碍和共济失调。横贯性脊髓炎和/或脑干脑炎可导致运动和感觉功能缺损，以及膀胱直肠功能障碍，具体取决于受累的节段水平。

诊断

可参考《中国髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病诊断与治疗指南（2025版）》

常用免疫指标

检测到抗MOG抗体有助于MOGAD的诊断，MOG抗体，一般以血液样本判读。

治疗

急性期激素冲击效果优于NMOSD，难治者可用血浆置换。约半数患者复发，需口服激素预防。

预后

部分病例呈单相病程，儿童中MOG抗体转阴是单相病程的重要预测因子。

概述

ADEM急性起病、单相病程，常在病毒感染或疫苗接种后发病。

症状

以头痛、发热、呕吐起病，常伴意识障碍和抽搐。脑干和小脑症状包括小脑性共济失调、肌阵挛、眼震、眼球运动障碍和球麻痹。

诊断

需具备多灶性CNS神经症状加脑病（不能用发热解释的意识/行为改变）。MRI显示皮层下至深部白质多发T2高信号，边界模糊，好发于脑室周围、脑干、小脑和脊髓，常伴强化。

常用免疫指标

ADEM约有50%儿童患者查出MOG抗体，成人阳性率较低。

治疗

激素冲击为主，大量免疫球蛋白治疗和血浆置换对部分病例有效。

预后

多数呈单相病程，复发罕见，但抗MOG抗体阳性者可能复发。

概述

GFAP-A是一种新近提出的免疫介导性神经系统疾病。

症状

患者的中位年龄约50岁，男性更为常见，本病最常见的表现为脑膜脑炎或脊髓炎，常伴有意识障碍、排尿困难、运动障碍（震颤、肌阵挛、共济失调）、脑膜刺激征、锥体束征及认知功能障碍。

诊断

目前GFAP-A的诊断标准尚未统一，可参考《自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病研究进展》

常用免疫指标

GFAP抗体阳性

治疗

免疫治疗有效，糖皮质激素治疗是主要治疗方法，但仍有难治性和复发病例。其他治疗方法包括静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。

预后

激素治疗在大多数情况下有效，但可能出现复发。老年患者及治疗开始过晚的患者预后通常较差。常见后遗症包括排尿困难和认知功能障碍。

概述

CLIPPERS是一种免疫介导的以脑桥受累为主的中枢神经系统炎性病变，对皮质类固醇激素治疗反应良好。

症状

病变以脑干和小脑为中心，因此常见症状包括共济失调步态、复视、面部感觉异常、构音障碍和眩晕等，这些常为初期表现；当病灶扩展至脑干以外时，可能出现认知功能障碍和脊髓受累。

诊断

MRI特征为脑桥及小脑散在的点状钆强化灶（直径<3mm，无环形强化或占位效应），以脑桥为中心向周围逐渐减少。

常用免疫指标

该病的发病机制并非由自身抗体介导。无血管炎或明显的脱髓鞘现象，但可见以T细胞为主的非肿瘤性淋巴细胞在脑桥区域显著的血管周围浸润。注意：抗GFAP或抗MOG抗体阳性疾病可出现类似CLIPPERS的影像表现。

治疗

对激素治疗反应显著，但减量或停药后易复发，需联合使用免疫抑制剂以实现长期激素减量。

预后

反复复发的患者在病程中可能被诊断为恶性淋巴瘤或噬血细胞性淋巴组织细胞增生症。应确认噬血细胞性淋巴组织细胞增生症相关基因突变，若确诊存在此类突变，可考虑进行造血干细胞移植。

概述

AE，急性或亚急性起病，表现为记忆力减退、精神症状、嗜睡、性格改变、癫痫发作及意识障碍，严重时可导致昏迷。若在病程中无感染迹象，应考虑该病的可能性。

症状

大多数自身免疫性脑炎/脑病患者在急性期表现为意识障碍、认知功能障碍和癫痫发作，这可导致昏迷甚至死亡。恢复后可能遗留认知障碍、运动功能障碍和癫痫。

诊断

自身免疫性脑炎的Graus诊断标准基于临床症状以及多种检查结果（MRI、脑脊液、脑电图和抗神经抗体），因部分为副肿瘤性，需进行肿瘤筛查。

常用免疫指标

针对多种脑组织抗原的自身免疫异常参与其中，与脑干脑炎相关的靶抗原包括LGI1、NMDAR、Ri、Ma1、Ma2、IgLON5和DPPX等。

治疗

早期启动免疫治疗可改善预后，缩短病程，并降低复发风险。对于临床高度怀疑自身免疫性脑炎的病例，即使抗体检测结果尚未明确，也应尽早开始免疫治疗。在副肿瘤性病例中，应针对肿瘤进行治疗。免疫治疗包括糖皮质激素冲击疗法、大剂量静脉注射免疫球蛋白以及血浆置换。对于难治性病例，推荐使用利妥昔单抗和静脉环磷酰胺。

预后

尽管部分患者在急性期治疗成功后预后良好，但在急性期恢复后仍可能出现认知和运动功能障碍，并可能发展为难治性癫痫或病程延长。靶向细胞表面抗原的抗体相关脑炎对免疫治疗反应更佳。

概述

BBE是一种自身免疫性疾病，主要表现为眼肌麻痹、共济失调和意识障碍，病变以脑干为主，是吉兰-巴雷综合征（GBS）的一个亚型。症状通常在4周内达到高峰，随后逐渐恢复。该病可发生于各年龄段，但多见于青年人群，尤其是30多岁者。

症状

以眼肌麻痹、共济失调和意识障碍为核心表现。约一半的病例在病程中会出现肢体无力。约60%的患者伴有口咽部麻痹，约30%的患者出现心律失常等自主神经系统症状。约20%的患者需要呼吸机支持治疗，约60%的患者即便借助外力也无法行走。

诊断

可参考《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2024》

常用免疫指标

血清抗GQ1b抗体阳性率约70%。

治疗

可采用静脉注射免疫球蛋白、血浆置换。

预后

约10%患者发病1年后仍无法独立行走，多数遗留长期运动和感觉障碍。抗GQ1b抗体阳性者恢复更快。

概述

白塞病（又称贝赫切特病），以反复口腔阿弗他溃疡、生殖器溃疡、皮肤黏膜和眼部病变为特征。10%-20%出现CNS症状。脑干病变常见，好发于脑桥腹侧至中脑。

症状

急性型以脑膜炎或脑干脑炎形式发作；慢性进展型预后差，表现为偏瘫、小脑症状、锥体束征和痴呆。神经系统体征包括意识障碍、抽搐、眼球运动障碍和认知功能障碍。

诊断

急性期的MRI影像显示脑桥、中脑、丘脑及其他区域存在病灶。慢性进行性类型则表现为脑干、小脑和大脑的进行性萎缩。脑脊液检查可见细胞数增多、蛋白水平升高以及IL-6持续升高。可参考《白塞综合征诊疗规范》

常用免疫指标

无特异性生物标志物或病理组织学特征。颅脑MRI和CT、电生理、脑脊液检查有助于诊断，并有助于排除感染。

治疗

激素和免疫抑制剂是实质型神经白塞综合征的基础治疗。急性期激素冲击，后口服激素逐步减量。需持续治疗者考虑免疫抑制剂或英夫利昔单抗（抗TNF）。慢性进展型使用免疫抑制剂、甲氨蝶呤和抗TNF-α制剂。

预后

急性型对激素反应好，但反复复发可转为慢性进展型。慢性进行性类型被认为预后不良，因为神经系统症状可能持续以急性形式复发，或在无临床症状的情况下逐渐进展。