癫痫是全球最常见的慢性神经系统疾病之一：全球约有5000万癫痫患者，每年新发患者超过400万；我国癫痫患病率约为4‰～7‰，活动性癫痫患病率为4.6‰，年发病率在30/10万左右。
抗癫痫发作药物（anti-seizuremedications，ASMs）是癫痫最重要、最基本的治疗方式。2026年发布的《第三代抗癫痫发作药物治疗癫痫的应用指南》，由来自中国各地三甲医院的癫痫临床专家和神经病学专家共同整理编辑，系统评价了10种第三代ASMs，并围绕13个临床问题给出推荐意见。
表1 第三代ASMs及其作用机制
（根据ASMs FDA获批时间排序）
药物中文名称 | 药物英文名称 | 作用机制 |
普瑞巴林 | Pregabalin，PGB | α2δ亚基电压门控Ca²⁺通道抑制剂 |
卢非酰胺 | Rufinamide，RFN | 促进电压门控Na⁺通道快失活；刺激Ca²⁺激活的K⁺电流，同时抑制电压门控Na⁺电流 |
拉考沙胺 | Lacosamide，LCM | 促进电压门控钠通道的慢失活 |
吡仑帕奈 | Perampanel，PER | AMPA受体的选择性、非竞争性拮抗剂 |
艾司利卡西平 | Eslicarbazepine，ESL | 促进电压门控Na⁺通道快失活；促进电压门控Na⁺通道慢失活 |
布立西坦 | Brivaracetam，BRV | 与SV2A蛋白结合，通过多种离子机制作用于电兴奋性细胞，包括M型K⁺电流、Ca²⁺激活的K⁺通道及电压门控Na⁺电流 |
司替戊醇 | Stiripentol，STP | GABA_A受体的正变构调节剂，干扰GABA再摄取和代谢 |
大麻二酚 | Cannabidiol，CBD | 作用于G蛋白偶联受体GPR55、瞬时受体电位阳离子通道TRPV1、电压门控Na⁺通道及平衡型核苷转运体ENT1 |
西诺氨酯 | Cenobamate，CNB | 抑制持续性钠电流，GABA_A受体正变构调节剂 |
芬氟拉明 | Fenfluramine，FFA | 5-HT2受体激动剂和σ1受体拮抗剂 |
注：AMPA，α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸；ENT1，平衡核苷转运蛋白1；FDA，美国食品药品监督管理局；GABA，γ-氨基丁酸；GPR55，G蛋白偶联受体55；KCNQ，钾电压门控通道亚家族Q；TRPV1，瞬时感受器电位香草酸亚型1；5-HT2，5-羟色胺受体2A
指南证据等级与推荐强度
表2 证据等级
证据级别* | 说明 |
Ⅰ级 | 随机对照试验的系统综述 |
Ⅱ级 | 随机对照试验或效果显著的观察性研究 |
Ⅲ级 | 非随机对照队列/随访研究 |
Ⅳ级 | 病例系列、病例对照研究或历史对照研究 |
Ⅴ级 | 基于机制推理 |
注：*证据级别可能降级的情况：研究质量差、不严谨、间接性（研究设计与探索的问题不匹配）、研究之间的不一致性或绝对疗效获益非常小；证据级别可能提升的情况：疗效获益非常大
表3 推荐强度
推荐等级 | 释义 | 评定条件 |
A级 | 强推荐 | Ⅰ级证据证实疗效确切且安全性良好 |
B级 | 可推荐 | Ⅱ级证据证实疗效确切且安全性良好，或Ⅰ级证据证实疗效确切但安全性存在一定顾虑 |
C级 | 慎重推荐 | Ⅲ级证据证实疗效确切且安全性良好，或Ⅱ级证据证实疗效确切但安全性存在一定顾虑 |
D级 | 仅在一定范围内推荐 | Ⅳ级证据证实有效且安全性良好 |
注：*推荐强度可能降级的情况：有证据证实有效，但疗效不确切
后文中，我们将用统一的颜色标注推荐强度：红色＝A级、青色＝B级、琥珀色＝C级、灰紫色＝D级，方便快速识别。
临床核心：不同临床场景怎么选药
指南围绕13个临床问题给出推荐意见。下面按发作类型→特殊人群→特殊病因与综合征→剂量调整的逻辑逐一梳理。文中标注的“同意率”为专家投票中勾选“同意”或“非常同意”的成员比例，反映共识程度。
1.成人局灶性癫痫发作：
①添加治疗（在原有用药基础上加用新药）：（同意率：100%）
●推荐首选 普瑞巴林、卢非酰胺、拉考沙胺、吡仑帕奈、布立西坦、西诺氨酯（推荐等级A（强推荐））；
●也可选择艾司利卡西平（推荐等级B（可推荐））；
●可考虑司替戊醇（推荐等级C（慎重推荐））。
②单药治疗（确诊后单独使用一种药物）：（同意率：85%）
●推荐首选 拉考沙胺、艾司利卡西平（推荐等级A（强推荐））；
●可考虑普瑞巴林、吡仑帕奈、布立西坦、西诺氨酯（推荐等级C（慎重推荐））。
指南提醒：拉考沙胺单药治疗新诊断癫痫患者的无发作率与卡马西平、左乙拉西坦、唑尼沙胺、艾司利卡西平均无显著差异，且停药率显著低于卡马西平；
艾司利卡西平每日一次（QD）使用疗效显著更优。但普瑞巴林单药治疗成人局灶性发作的疗效劣于拉莫三嗪，不推荐作为单药首选。
2.儿童局灶性癫痫发作：
①添加治疗：（同意率：95%）
●推荐首选 拉考沙胺（≥4岁）、吡仑帕奈（≥12岁）（推荐等级A（强推荐））；
●可选择普瑞巴林（1个月～4岁，14mg/kg/d；4～16岁，10mg/kg/d）、艾司利卡西平（6～16岁，30mg/kg/d）（推荐等级B（可推荐））；
●可考虑卢非酰胺（≥3岁）、布立西坦、西诺氨酯（推荐等级C（慎重推荐））。
②单药治疗：（同意率：100%）
●可考虑拉考沙胺、吡仑帕奈（推荐等级C（慎重推荐））；
●其他药物不适合时，可谨慎尝试艾司利卡西平（推荐等级D（仅在一定范围内推荐））。
指南提醒：儿童用药证据整体弱于成人。拉考沙胺对＜4岁儿童添加治疗仅“可能有效”；艾司利卡西平在6岁以下患儿中疗效证据尚不充足。儿童用药务必在专科医生指导下进行。
3.全面性强直-阵挛发作（GTCS）：
①成人添加治疗：（同意率：95%）
●可考虑拉考沙胺、吡仑帕奈、艾司利卡西平、布立西坦（推荐等级C（慎重推荐））；其他药物不合适时可谨慎尝试西诺氨酯（推荐等级D（仅在一定范围内推荐））。
成人单药治疗：（同意率：90%）
●可考虑拉考沙胺（推荐等级C（慎重推荐））；拉考沙胺不适合时可谨慎尝试吡仑帕奈（推荐等级D（仅在一定范围内推荐））。
②儿童添加治疗：（同意率：95%）
●可考虑吡仑帕奈（推荐等级C（慎重推荐））；其他第三代ASMs治疗特定全面性发作的疗效证据不足。
儿童单药治疗：（同意率：95%）
目前第三代ASMs均缺乏单药治疗特定全面性癫痫发作的疗效证据。
4.老年患者：先查心电图，首选拉考沙胺（同意率：95%）
●推荐首选 在进行心电图检查排除心脏传导异常后，拉考沙胺（推荐等级A（强推荐））；
●可考虑吡仑帕奈、艾司利卡西平、布立西坦、西诺氨酯（推荐等级C（慎重推荐））。
指南提醒：拉考沙胺单药治疗老年患者的无发作率优于左乙拉西坦和拉莫三嗪，且总体不良事件少于卡马西平；
吡仑帕奈、布立西坦在老年患者中疗效与年轻患者相似甚至更优，耐受性良好。
5.育龄期与妊娠期女性：（同意率：100%）
●有限证据显示，拉考沙胺应用于妊娠期女性癫痫患者尚未发现不良妊娠结局风险（推荐等级C（慎重推荐））；
●其他第三代ASMs用于妊娠期女性的安全性证据不足，临床用药选择需尤其谨慎。
指南提醒：普瑞巴林仅有2项Ⅲ级证据，吡仑帕奈、艾司利卡西平、布立西坦分别只有2项Ⅳ级证据且样本量有限，均无法得出妊娠安全性结论。计划妊娠或已妊娠的患者，应尽早与神经专科医生讨论用药方案。
6.不同病因的癫痫：（同意率：95%）
●结构性病因所致癫痫：可考虑西诺氨酯（推荐等级C（慎重推荐））。
●脑肿瘤相关癫痫（BTRE）：可考虑普瑞巴林、拉考沙胺、吡仑帕奈、艾司利卡西平、布立西坦（推荐等级C（慎重推荐））。
●创伤后癫痫（PTE）：可考虑吡仑帕奈、布立西坦（推荐等级C（慎重推荐））。
●结节性硬化症（TSC）相关癫痫：可选择大麻二酚（推荐等级B（可推荐））；可考虑拉考沙胺、吡仑帕奈、司替戊醇、西诺氨酯（推荐等级C（慎重推荐））；其他药物不合适时可谨慎尝试芬氟拉明（推荐等级D（仅在一定范围内推荐））。
●脑血管病相关癫痫：可选择吡仑帕奈（推荐等级B（可推荐））；可考虑拉考沙胺、艾司利卡西平、布立西坦（推荐等级C（慎重推荐））。
●遗传性癫痫（按突变类型）：可考虑拉考沙胺（CDKL5突变）、吡仑帕奈（SCN1A、GNAO1、PIGA、PCDH19、SYNGAP1、CDKL5、NEU1、POLG突变）、西诺氨酯（SCN8A突变）（推荐等级C（慎重推荐））；可谨慎尝试拉考沙胺（KCNQ2、MAP2K1突变）（推荐等级D（仅在一定范围内推荐））。
7.特殊癫痫综合征：（同意率：100%）
●特发性全面性癫痫（IGE）：GTCS患者可选择拉考沙胺、吡仑帕奈（推荐等级B（可推荐））；青少年肌阵挛性癫痫（JME）患者可谨慎尝试拉考沙胺、布立西坦、西诺氨酯（推荐等级D（仅在一定范围内推荐））。
●Lennox-Gastaut综合征（LGS）：推荐首选 卢非酰胺、大麻二酚（推荐等级A（强推荐）），可选择芬氟拉明（推荐等级B（可推荐））。
●Dravet综合征（DS）：推荐首选司替戊醇、大麻二酚、芬氟拉明（推荐等级A（强推荐））。
●自限性癫痫伴中央颞区棘波（SeLECTS）：可考虑吡仑帕奈（推荐等级C（慎重推荐））；吡仑帕奈不适用时可谨慎尝试拉考沙胺（推荐等级D（仅在一定范围内推荐））。
指南提醒：第三代ASMs的A级推荐集中在三个领域：成人局灶性发作的添加治疗（6种药物）与单药治疗（拉考沙胺、艾司利卡西平）、老年局灶性发作（拉考沙胺）、LGS（卢非酰胺、大麻二酚）与DS（司替戊醇、大麻二酚、芬氟拉明）。这正是第三代药物“突破性获益”的主要体现。
8.肝肾功能不全患者：（同意率：95%）
指南提醒：第三代ASMs总体安全性较好，但肝、肾功能不全可能影响药物在体内的代谢。此类患者使用ASMs时，必要时应监测血药浓度，并根据肝、肾功能受损程度调整药物剂量。
表4 肝、肾功能不全患者剂量调整建议（精简版）
ASMs | 肝功能不全 | 肾功能不全 |
普瑞巴林 | 无需调整剂量 | 按肌酐清除率调整剂量；血液透析者除调整日剂量外，每透析4小时应补充一次剂量 |
卢非酰胺 | 重度不建议使用；轻至中度慎用 | 严重损害者药代动力学与健康人相似；透析患者应考虑调整剂量 |
拉考沙胺 | 轻中度最大剂量减25%；重度不建议使 | 轻中度无需调整；重度及终末期最大剂量减25%；血液透析4小时后补充最高50%剂量 |
吡仑帕奈 | 缓慢滴定（每2周最多增2 mg）；轻度每日最大6 mg、中度4 mg；重度不推荐 | 中度需密切监测、缓慢滴定；重度或透析患者不推荐 |
艾司利卡西平 | 轻中度无需调整；重度不建议使用 | 中重度初始、滴定及维持剂量均减50%，可按临床反应调整 |
布立西坦 | 均需减量（暴露量增加），按体重确定起始与维持剂量 | 无需调整；透析的终末期肾病患者不建议使用 |
司替戊醇 | 主要经肝代谢，中重度不建议使用 | 代谢产物经肾排出，中重度不建议使用 |
大麻二酚 | 中重度需减量并缓慢滴定：中度约减半、重度减至约1/5 | 经肾清除少，无需调整（说明书未报告相关内容） |
西诺氨酯 | 轻中度慎用，最大200 mg/d；重度不建议使用 | 轻中重度均慎用、可减量；透析的终末期患者不建议使用 |
芬氟拉明 | 不建议使用 | eGFR 15~29 mL/min/1.73 m²者每日≤20 mg；合用司替戊醇者≤17 mg |
注：eGFR，估算肾小球滤过率。肝功能分级按Child-Pugh，肾功能分级按肌酐清除率/eGFR，具体分级标准及完整剂量方案详见原表。
9. 第三代ASMs不良反应：
指南提醒：第三代ASMs的总体安全性较好，最常见的不良反应多为头晕、嗜睡、头痛、恶心等轻中度症状。但各药物的“警告及注意事项”各有侧重，用药期间需留意：
●共性警示：多种药物均需警惕自杀行为和意念、超敏反应、DRESS（药物反应伴嗜酸粒细胞增多症和全身性症状）/多器官超敏反应以及停药相关问题；
●拉考沙胺：需注意心脏方面影响（心律失常和传导异常），老年患者用药前做心电图正出于此；
●卢非酰胺：注意QT间期相关风险；
●西诺氨酯：注意QTc间期缩短、神经系统不良反应；
●大麻二酚：注意肝损伤风险；
●司替戊醇：可见中性粒细胞减少和血小板减少，苯丙酮尿症患者需注意；
●芬氟拉明：常见食欲下降和体重减轻。
下表汇总了10种药物按发生频率分级的不良反应及警告事项，可供查阅对照
表5 第三代ASMs常见不良反应与警告事项
药物中文名称 | 常见不良反应 | 警告及注意事项 |
普瑞巴林 | 头晕、嗜睡、焦虑、疲劳、食欲增加、关节痛 | 血管性水肿、超敏反应、呼吸抑制、外周水肿 |
卢非酰胺 | 头痛、头晕、嗜睡、呕吐、恶心、皮疹 | 中枢神经系统反应、QT间期缩短、多器官超敏反应 |
拉考沙胺 | 头痛、头晕、复视、恶心、嗜睡、抑郁 | 心律失常和传导异常、DRESS/多器官超敏反应 |
吡仑帕奈 | 头晕、嗜睡、共济失调、意识模糊、焦虑、步态障碍 | 神经系统影响、跌倒、DRESS/多器官超敏反应 |
艾司利卡西平 | 头痛、头晕、嗜睡、恶心、共济失调、震颤 | 严重皮肤反应、DRESS、血管性水肿、低钠血症、药物性肝损伤 |
布立西坦 | 嗜睡、镇静、头晕、恶心、易激惹 | 神经/精神系统不良反应、支气管痉挛和血管性水肿的超敏反应 |
司替戊醇 | 嗜睡、共济失调、肌张力减退、失眠、食欲下降、体重下降 | 食欲下降和体重减轻、中性粒细胞和血小板减少、苯丙酮尿症患者慎用 |
大麻二酚 | 嗜睡、食欲下降、腹泻、疲劳、皮疹、失眠 | 肝损伤、嗜睡和镇静、超敏反应 |
西诺氨酯 | 嗜睡、头晕、疲劳、复视、头痛、恶心 | DRESS/多器官超敏反应、QTc间期缩短 |
芬氟拉明 | 食欲下降、疲劳、嗜睡、呕吐 | 食欲下降和体重减轻、嗜睡、镇静 |
注：仅保留"非常常见/常见"不良反应中的主要项目及关键警告；所有ASMs均需警惕自杀行为和意念风险，停药应逐渐减量。罕见（<1/1 000）及发生率不详的不良反应从略，详见原表。
安全提示 若服药期间出现皮疹伴发热、明显情绪改变或自伤念头、心悸晕厥、黄疸等症状，应立即就医，切勿自行骤停药物——突然停药可能诱发癫痫发作加重甚至持续状态。
10.药物基因补充信息：
●布立西坦（Brivaracetam, BRV）— CYP2C19
代谢特点：部分经 CYP2C19 羟基化代谢，慢代谢者（PM）药物暴露量显著增加
FDA 标签（2025）：明确建议 CYP2C19 慢代谢者或同时使用 CYP2C19 抑制剂的患者可能需要减量；与利福平联用需加倍剂量
临床建议：启动治疗前建议进行CYP2C19 基因分型，尤其儿童、老年患者，慢代谢者（*2/*2、*2/*3、*3/*3）考虑降低起始剂量
●艾司利卡西平（Eslicarbazepine, ESL）— HLA-B*1502 / HLA-A*3101
风险机制：作为卡马西平衍生物，与 HLA 基因相关的严重皮肤不良反应（SJS/TEN）风险存在
指南依据：英国CERSI-PGx（2026）建议对高危人群（尤其亚裔）用药前筛查 HLA-B*1502 /HLA-A*3101
临床建议：启动治疗前建议进行HLA-B*1502/HLA-A*3101检测，亚裔患者建议优先检测HLA-B*1502，阳性者避免使用
指南总结：
指南将临床问题1～10的证据等级与推荐强度汇总如下。标注*的Ⅲ、Ⅳ级证据来自队列研究或病例报告，证据级别较低，临床应用需谨慎。
表6 证据等级与推荐强度汇总（精简版）
ASMs | 证据等级与推荐强度（按适应症/人群） |
普瑞巴林 | 成人局灶添加：ⅠA；成人局灶单药：ⅢC；儿童局灶添加（1个月~16岁）：ⅡB |
卢非酰胺 | 成人局灶添加：ⅠA；儿童局灶添加（≥3岁）：ⅢC |
拉考沙胺 | 成人局灶添加/单药：ⅠA；儿童局灶添加（≥4岁）：ⅠA、单药：ⅢC；GTCS添加/单药：ⅢC；老年局灶：ⅠA；育龄期：ⅢC |
吡仑帕奈 | 成人局灶添加：ⅠA、单药：ⅢC；儿童局灶添加（≥12岁）：ⅠA；成人GTCS添加：ⅢC、单药：ⅣD；老年局灶：ⅢC |
艾司利卡西平 | 成人局灶添加：ⅠB、单药：ⅠA；儿童局灶添加（>6岁）：ⅠB、单药：ⅢD；成人GTCS添加：ⅢC*；老年局灶：ⅢC |
布立西坦 | 成人局灶添加：ⅠA、单药：ⅢC；儿童局灶添加：ⅢC；成人GTCS添加：ⅢC；老年局灶：ⅢC |
司替戊醇 | 成人局灶添加：ⅢC |
大麻二酚 | 暂无推荐（NA） |
西诺氨酯 | 成人局灶添加：ⅠA、单药：ⅢC；儿童局灶添加：ⅢC；成人GTCS添加：ⅣD；老年局灶：ⅢC |
芬氟拉明 | 暂无推荐（NA） |
注：Ⅰ~Ⅴ为证据等级，A~D为推荐强度（A强推荐、B可推荐、C慎重推荐、D一定范围内推荐）；GTCS，全面性强直-阵挛发作；NA，数据不可用；*证据来自队列研究或病例报告，临床应用需谨慎。儿童全面性发作各药均无数据，未列入。
指南专家组同时指出：第三代ASMs在成人局灶性发作的添加治疗以及一些特定综合征中的应用证据相对充分，未来仍需进一步探索其在全面性发作、儿童与老年群体、育龄女性用药安全性等方面的表现。随着越来越多第三代ASMs在中国陆续获批上市，指南也会相应更新。
就医提示 癫痫的药物治疗需要长期、规范管理。本文内容仅供健康科普参考，不能替代医师的个体化诊疗。具体药物的选择、剂量调整、联合用药与停药决策，请务必在神经专科医生指导下进行。
参考文献：吴欣桐 译,周东 审.第三代抗癫痫发作药物治疗癫痫的应用指南.癫痫杂志,2026,12(3):222-238.doi:10.7507/2096-0247.202603011