脑炎相关认知功能障碍管理：中国专家共识解读

脑炎（encephalitis）是脑实质的炎症性病变，年发病率约为(1.4~7)/10万。既往临床实践多聚焦于急性期的抗感染、免疫调节与生命支持，而对疾病恢复期乃至长期残留的认知功能障碍缺乏系统管理。

脑炎相关认知功能障碍（EACI）是指脑炎急性期出现或恢复期残留的认知功能损害，常长期持续存在，严重影响患者的社会功能与生活质量。在本共识发布前，国内尚无针对EACI筛查、评估与管理的统一指导性文件。

本共识由中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组于2022年7月牵头启动，遵循《WHO指南制定手册》、《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》及AGREE-China评价体系，采用改良德尔菲法两轮投票（同意率≥80%纳入），证据评级采用GRADE体系并结合OCEBM标准，最终形成11条推荐意见。

本共识所指脑炎，特指感染或免疫介导的大脑实质炎症。EACI可累及以下一个或多个认知域：学习与记忆、语言、执行功能、注意力及视空间能力，病程中常伴精神、行为与人格异常。按病因可分为感染性脑炎与自身免疫性脑炎两大类。

按严重程度，EACI处于轻度认知障碍（MCI）至痴呆的连续谱系：MCI指存在客观认知损害、工具性日常能力仅轻微受损、患者仍保持独立生活能力且尚未达到痴呆诊断标准；痴呆则指认知损害已明显影响患者的日常生活与社会功能。

EACI的病理生理机制复杂，涉及边缘系统结构损伤、自身抗体介导的受体功能障碍及神经炎症三重环节，三者相互交织，共同导致认知网络功能受损。

（一）边缘系统结构易感性

海马、内侧颞叶及额颞叶皮质是情景记忆与执行功能的关键解剖基础，也是病毒性脑炎与自身免疫性脑炎共同的易损部位。在自身免疫性脑炎患者中，海马与内侧前额叶皮质之间的功能连接性降低，内侧颞叶网络内连接受损，进而导致记忆功能显著下降。

（二）神经递质信号传导障碍

自身免疫性脑炎相关抗体可直接作用于突触后膜受体，降低受体密度，影响γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸等神经递质的信号转导。其中，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）介导中枢神经系统兴奋性传递，参与长时程增强过程，对学习和记忆至关重要。NMDAR抗体通过受体内吞作用减少突触膜表面受体数量，导致兴奋性神经传递失衡，进而引发认知功能障碍与精神行为异常。

（三）病毒潜伏、神经炎症与神经退行性变

以单纯疱疹病毒1型（HSV-1）、人类免疫缺陷病毒（HIV）为代表的病原体，感染后数日内即可穿过血脑屏障，感染小胶质细胞与血管周围巨噬细胞，并整合入宿主细胞基因组，形成难以清除的持续性病毒储存库。感染细胞持续复制并释放病毒蛋白，一方面直接产生神经毒性，另一方面驱动小胶质细胞/巨噬细胞持续活化，释放TNF-α、IL-1β等促炎细胞因子，导致突触修剪异常及神经元丢失。上述机制均已被证实与脑炎后认知障碍的发生发展密切相关。

（一）脑炎的一般表现

感染性脑炎多急性起病，以发热、头痛、脑膜刺激征为突出表现，迅速出现脑实质损害症状；自身免疫性脑炎多呈急性或亚急性起病，核心特征包括精神行为异常（幻觉、妄想、躁动、攻击、缄默）及运动障碍（口面部不自主运动、舞蹈样动作、肌张力障碍、角弓反张），重症可出现意识水平下降、中枢性低通气及自主神经功能紊乱。

（二）不同病因所致认知损害模式

不同病因所致认知损害模式各有特点：

①感染性脑炎与自身免疫性脑炎在各认知域的受累模式存在差异，具体如表1所示：

表1：脑炎患者认知功能障碍的临床表现

表2：自身免疫性脑炎患者认知功能障碍及精神表现

临床提示：抗NMDAR脑炎可表现为孤立性精神症状，缺乏明显神经系统体征。对于急性、亚急性起病的“初发精神病”，应常规排查自身免疫性脑炎。

此外，脑炎患者可表现为多种精神行为异常，包括行为异常（攻击行为、冲动行为、无目的徘徊）、妄想、幻觉（视幻觉、听幻觉）、强迫行为、躁动、激越、焦虑、抑郁、情感不稳定及紧张症等。上述精神行为异常既可发生于脑炎急性期，也可延续至恢复期，需结合认知功能评估进行综合判断。

③各类感染性脑炎病原体所致认知功能障碍及精神行为症状详见表3：

表3：感染性脑炎患者认知功能障碍及精神表现

（一）评估前的意识状态前提

正式认知评估前，须首先评估患者的意识状态。若患者存在谵妄（表现为注意力障碍、意识水平波动、定向力障碍、思维混乱等）或嗜睡、昏睡等意识水平下降，任何认知量表评估结果均不可靠。应先明确并处理可逆性病因（如感染、代谢紊乱、药物副作用、癫痫发作后状态等），待患者恢复觉醒、能够理解指令并做出反应后，再行认知功能评估。对于老年、重症、多药联合治疗等谵妄高风险患者，评估前应使用意识模糊评估法（CAM）或ICU意识模糊评估法（ICU-CAM）进行筛查。

（二）评估时机

推荐意见1：对于意识状态正常、能够配合检查的脑炎患者，应在初次就诊时即进行认知功能评估。基线评估旨在明确认知损害是否存在及其程度、识别受累认知域，并为后续病情演变监测与康复疗效评判提供客观参照。

推荐意见2：患者发病第1年内每3个月进行1次认知功能评估，此后每年至少评估1次；总评估时长建议为5年，最少持续3年。

研究显示，脑炎患者诊断后前6个月认知功能恢复最快，此后持续改善，约36个月时趋于稳定。若连续3次评估结果基本一致，可停止随访评估；当患者认知功能急性加重时，须及时复评。

（三）神经心理量表

推荐意见3：推荐对脑炎患者采用适宜的神经心理量表进行整体认知功能与分域认知功能评估。

1、整体认知功能评估常用量表包括以下五种：

①简易精神状态检查（MMSE），应用广泛，涵盖定向、记忆、计算、注意、语言和视空间，区分正常与痴呆的敏感度和特异度均较高，但存在天花板效应、对早期损害敏感性较低，且缺乏执行功能评估；

②蒙特利尔认知评估量表（MoCA），对轻度认知障碍（MCI）的诊断准确性优于MMSE，对记忆和视空间高度敏感，推荐用于脑炎患者MCI阶段的评估；

③改良版Addenbrooke认知功能检查量表（ACE-Ⅲ），覆盖注意力与定向、记忆、语言流畅性、语言及视空间5个认知域，诊断准确性优于MMSE和MoCA；

④Mattis痴呆评定量表（MDRS）评估注意力、启动与维持、构建、概念化及记忆5个认知域，MDRS-2对执行功能评估高度敏感；

⑤额叶功能评价量表（FAB），适用于额叶受损为主的EACI患者。

当整体评估发现某一认知域显著受损时，可有针对性地进行分域细化评估。各认知域推荐评估手段如表4：

表4：EACI认知域评估手段推荐

2、在神经功能状态与日常能力评估方面，可采用改良Rankin量表（mRS）、自身免疫性脑炎临床评定量表（CASE）及抗NMDAR脑炎一年功能状态评分（NEOS）评估患者的整体神经功能状态；

3、日常能力分为基本日常能力（穿衣、进食等独立生活必需功能）和工具性日常生活能力（社交、工作等复杂社会活动），常用量表包括日常生活能力量表（ADL）、Lawton工具性日常活动能力量表、社会功能问卷（FAQ）、进行性恶化评分（PDS）及痴呆残疾评估（DAD）；

此外，EACI患者常长期伴发精神症状，可选用神经精神科问卷（NPI-Q）、汉密顿抑郁量表（HAMD）、焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）进行多维度评估。

（四）生物标志物

推荐意见4：对于出现以下情形的疑似患者，建议尽早采集配对血清及脑脊液标本，采用基于细胞底物的检测法（CBA）进行自身免疫性脑炎相关抗体检测：

1.急性或亚急性起病（病程<3个月）的新发认知功能障碍；

2.已知脑炎患者急性期后认知恶化或出现新发精神行为异常；

3.快速进展性痴呆、难以解释的癫痫发作、运动障碍或自主神经功能紊乱，常规检查未明确病因。

若初次检测阴性但临床高度怀疑自身免疫性脑炎，建议于发病后1~3个月复查。HSV脑炎患者脑脊液抗NMDAR抗体阳性与认知恢复程度相关，可预测2年时认知表现；当患者出现新发或加重的认知/精神症状时，需警惕“双峰脑炎”的可能。

推荐意见5：目前尚无可普遍用于评估EACI发生及预后的标准生物标志物，建议如下：

1.血清及脑脊液神经丝轻链蛋白（NfL）水平升高可辅助评估神经轴索损伤程度，与脑炎急性期疾病严重程度及远期认知预后相关；有条件的医疗单位可基于研究目的或患者知情同意，动态监测NfL水平以评估病情变化；

2.脑脊液tau蛋白升高与海马萎缩及持续认知障碍相关；

3.胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、YKL-40、Aβ1-42、neurogranin、SNAP-25、14-3-3等其他研究性标志物尚缺乏足够的临床验证证据，暂不推荐用于常规临床实践。

（五）神经影像学

1.结构MRI：边缘叶及颞叶受损患者常出现记忆、语言功能障碍和行为异常。海马结构损伤及其相关的记忆缺陷是脑炎的重要长期后遗症，海马体积与显微结构完整性同记忆功能、疾病严重程度及持续时间密切相关；浅表白质结构完整性也与EACI密切相关。临床已恢复的脑炎患者仍可出现长期大脑结构改变，海马萎缩等改变是否可逆尚需更长时间的临床与影像学随访研究加以明确；

2.静息态功能磁共振（rs-fMRI）：可在传统MRI尚未出现明显结构改变时检测大脑功能活动的变化，且受检者无需执行特定任务，适合认知障碍患者进行评估。脑炎患者的记忆障碍可能与海马、内侧颞叶网络功能连接（FC）受损有关；双侧扣带回与楔叶间的FC与MoCA记忆评分呈正相关。额顶叶网络FC的变化可能影响精神分裂症样症状，楔前叶和小脑功能障碍则可能参与抑郁和焦虑的发病机制。脑局部自发活动指标低频振荡振幅（ALFF）和局部一致性（ReHo）的改变也与认知、精神症状相关。此外，认知储备较低的脑炎患者更易发生长期认知障碍，而高认知储备者功能连接相对保留；

3.DTI：浅表白质损伤与持续认知障碍相关，可作为预后预测因素；

4.18F-FDG PET：识别颅内高/低代谢区，可作为预后标志物；

5.18F-flortaucipir PET：用于评估tau病理与认知障碍的关系。

EACI的诊断须同时满足以下三个核心要素：

1.存在认知功能障碍：至少一个认知域受损，并经神经心理学测验和/或客观检查证实；

2.存在脑炎：脑功能状态持续改变≥24小时，伴癫痫发作、局灶神经系统表现，和/或症状出现前72小时内发热，可伴脑脊液炎症、神经影像或脑电图异常；

3.二者存在因果关系：脑炎为新发认知障碍或认知恶化的主要原因，并排除其他可导致认知障碍的病因（神经退行性疾病、血管性痴呆、代谢性脑病等）。

EACI的治疗目标为延缓认知功能下降、改善精神行为症状、恢复日常生活能力。具体干预措施需结合脑炎病程阶段、病因类型、合并症及患者与照护者的需求综合制定。

（一）对因治疗

推荐意见6：脑炎急性期及时抗感染、抗癫痫与免疫治疗，是EACI治疗的关键。

推荐意见7：对于感染性脑炎所致认知障碍和/或精神障碍，应尽早、足量、足疗程给予抗感染治疗。HSV脑炎患者于症状出现后4天内启动静脉阿昔洛韦治疗者，认知预后较好。

推荐意见8：对于免疫性EACI，尽早启动免疫治疗尤为重要。治疗延迟与不良认知结局显著相关。

（二）认知症状的药物治疗

推荐意见9：轻度EACI患者不推荐常规使用改善认知功能的药物；对于中重度EACI患者，可在个体化评估、权衡利弊后酌情选择胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂等药物。

①胆碱酯酶抑制剂（ChEI）是目前改善认知功能的常用药物，常用药物及用法见下表：

ChEI总疗程通常6~12个月，每3~6个月重新评估获益；单药不能耐受或无效时可换用另一种。

②谷氨酸受体拮抗剂——美金刚：作为低中度亲和力、非竞争性NMDA受体拮抗剂，通过阻断NMDA受体离子通道发挥作用。临床常用方案：起始剂量5 mg/d，每周递增5 mg，目标剂量20 mg/d（分2次口服或10 mg每日2次）；肾功能不全者需减量。常见不良反应为头晕、头痛、便秘、嗜睡。

>重要警示：美金刚在抗NMDAR脑炎中的证据不一致，存在双重效应——既可能通过阻断过度抗体结合减轻症状，也可能因减少细胞外NMDAR而损害神经元通讯。不建议在抗NMDAR抗体阳性且处于疾病活动期的患者中常规使用美金刚。

③此外，脑代谢激活剂、神经营养药物等可能改善EACI的认知功能，但对于有癫痫发作者需警惕胞磷胆碱和奥拉西坦有加重癫痫的风险。益生菌可通过调节肠道菌群改善认知功能和情绪。传统中成药物可能有助于改善认知，但其疗效尚未完全明确。对于服用胆碱酯酶抑制剂或谷氨酸受体拮抗剂超过12个月的患者，若近6个月认知功能严重恶化，或治疗过程中无任何获益（症状改善、稳定或延缓进展），可考虑逐渐减停药物。

（三）精神行为症状治疗

推荐意见10：轻度精神行为症状首选非药物干预；中重度症状在非药物干预基础上给予药物治疗，遵循“低剂量起始、缓慢递增、单一用药优先”原则，并定期评估疗效与不良反应。

1.轻度症状：首选非药物干预—环境调整（减少刺激、规律作息）、心理支持、认知行为治疗；

2.抑郁症状：首选SSRI类，舍曲林25~50 mg/d、艾司西酞普兰5~10 mg/d、帕罗西汀10~20 mg/d小剂量起始；SSRI增加癫痫发作风险极低，总体获益大于风险；

3.精神病性症状/行为紊乱：首选非典型抗精神病药小剂量起始——奥氮平2.5~5 mg/d（目标5~10 mg/d）、利培酮0.5~1 mg/d（目标1~3 mg/d）、喹硫平25~50 mg/d（目标100~300 mg/d）；合并运动障碍者禁用氟哌啶醇等典型抗精神病药；症状控制后逐步减量，避免长期暴露；

4.紧张症（常见于抗NMDAR脑炎）：劳拉西泮1~2 mg静脉/肌内注射或1~4 mg口服试验性治疗；无效的严重紧张症（尤其恶性紧张症）可考虑电抽搐治疗。

（四）康复治疗

推荐意见11：认知康复是药物治疗的有效补充，应遵循“尽早启动、循序渐进”的原则。

1.病情稳定后即可开始；ICU阶段可行床旁被动关节活动、体位管理与简单认知刺激；

2.频率：每周3~5次，每次30~60分钟，3~6个月为一周期；

3.轻中度患者可采用居家远程计算机化认知训练（每周3次、每次20~30分钟，连续12周）；

4.重度患者建议在医院或专业康复机构由多学科团队制定个体化方案。

康复疗效评估应采用多维度标准化工具：包括认知功能评估（MoCA、ACE-Ⅲ等）、功能独立性评估（改良Barthel指数、ADL）、患者整体印象变化量表（PGIC），并推荐使用Zarit照料者负担量表评估家庭照护负担变化。

（五）肿瘤筛查

对于自身免疫性脑炎患者，应定期行CT、彩超及PET/CT全身肿瘤筛查；合并明确自身抗体者，可按不同抗体类型相关的肿瘤谱定时复查。

本共识为国内EACI临床管理首次建立了系统性框架，核心要点可归纳为以下五个方面：

1.基线即评、长期随访：初诊即建立认知基线，随访至少3年、建议5年；

2.对因治疗优先：感染性与自身免疫性脑炎的早期病因干预是改善远期认知结局的决定性因素；

3.药物治疗个体化、低起点：ChEI与美金刚仅用于中重度患者，且须警惕美金刚在抗NMDAR脑炎活动期的双重效应；

4.康复与照护者支持并重：非药物干预与多维康复评估应贯穿恢复期全程。

5.多维度综合评估：结合神经心理量表、生物标志物、神经影像学及日常功能评估，全面动态监测病情演变，同时关注照护者负担。

参考文献：[1]中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组. 脑炎相关认知功能障碍管理中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2026,65(09)：924-936.