中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）

中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组

发作性睡病是一种神经内科的罕见病。核心症状有发作性EDS、猝倒、入睡前幻觉（hypnagogic-hallucinations）、睡眠瘫痪（sleep paralysis）、夜间睡眠紊乱。EDS、猝倒、入睡前幻觉和睡眠瘫痪合称发作性睡病四联症。其中，猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪可能与REM睡眠相关。发作性睡病是一类终身性疾病，部分患者的猝倒发作会随着年龄的增长而减轻甚至消失，但EDS会持续存在，且病情可能出现波动。

1.EDS：是发作性睡病的主要临床表现，绝大多数患者有EDS症状。

具体表现为：白天难以遏制的困倦或睡眠反复发作，患者在单调、无刺激的环境中更容易入睡，日间小睡可暂时缓解睡意，并可保持一段时间清醒。一些患者可能在行走、吃饭、说话等活动时突然睡眠发作，呈现出一些无意识的行为或不刻板的动作。无论患者夜间睡眠时间长短，EDS每日均会发生，并伴有持续注意力和精神运动警觉性的下降。

2.猝倒：猝倒是发作性睡病1型最具特征性的临床表现，发生率约75%，通常在EDS出现后1年内发生，也可表现为首发症状，先出现猝倒发作的患者并不罕见，容易被误诊或漏诊。

3.入睡前幻觉：在发作性睡病患者中发生率为33%~80%。入睡前幻觉是发生于觉醒⁃睡眠转换期的一种梦境样体验，一般发生在入睡前，也有少数患者发生在睡眠向觉醒转换期。这种幻觉多伴有恐怖或不愉快的体验，通常为视觉或体感幻觉（如“灵魂出窍”感），也可表现为听觉、平衡觉或多种感觉复合形式的幻觉。其发生机制可能与从清醒期直接进入到REM期睡眠相关，内在经历的梦境如同幻觉一样。

4.睡眠瘫痪：发生在刚入睡或从睡眠向觉醒转换过程中，可能是发作时患者直接进入REM睡眠所致，通常发生率为25%~50%，发作时患者虽然意识清醒，但无法自主活动或讲话，常伴呼吸困难和各种形式的幻觉，多为恐怖性体验，一般持续数十秒到数分钟，在外界刺激（身体受到触碰）下可立即恢复正常。

5.夜间睡眠紊乱：包括夜间睡眠不安，表现为反复夜间睡眠中断、觉醒次数增多和时间延长，以上导致睡眠片段化，发生率为30%~95%。可伴有睡眠中周期性腿动、不自主运动、REM期或非快速眼球运动（nonrapid eyemovement，NREM）期异态睡眠及阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）等。其中，REM期睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）在发作性睡病人群中发生率为36%~61%。发作性睡病患者的RBD与非发作性睡病患者的RBD在临床表现方面不尽相同，前者起病时间更早，但暴力性动作及夜间发作次数较非发作性睡病患者少。

（一）检测指标：

1. 量表评估

睡眠相关量表：EDS思睡量表；情绪触发猝倒问卷等；

神经精神量表：认知评估MMSE、MoCA,发作性睡病共病的焦虑抑郁表，注意力缺陷或多动和冲动量表，自闭症谱系筛查问卷等；

2.神经电生理检查

全面的神经电生理检查包括夜间多导睡眠监测（nocturnal poly somno graphy，nPSG）及次日进行日间多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）。诊断发作性睡病2型时，nPSG和MSLT为必选检查项目。

1）发作性睡病nPSG特点主要表现为：入睡潜伏期缩短、N1期睡眠增加、N3期睡眠减少等睡眠结构的改变，并可能出现入睡期REM睡眠（sleep onset REM period，SOREMP）、入睡后醒转次数增加、睡眠效率下降、微觉醒指数增加、PLM增加、REM睡眠期眼动指数升高、RWA阳性并出现梦境演绎行为（dream enactment behavior）等。

2）MSLT：是发作性睡病的重要诊断依据，可量化日间思睡程度。MSLT应该在nPSG监测次日进行，并确保前夜睡眠时间大于6h。nPSG检查结束时，注意避免在REM期唤醒受试者。MSLT阴性并不能完全排除诊断，必要时需要重复nPSG和MSLT检查。

3.脑脊液中的Hcrt⁃1含量是发作性睡病1型的确诊指标

患者有发作性睡病的临床症状，且脑脊液Hcrt⁃1浓度≤110pg/ml或小于以同一标准检验正常者平均值的1/3时，诊断为发作性睡病1型。本指标的特异度和敏感度约为90%。

4.基因检测

HLA等位基因与发作性睡病高度相关，尤其是发作性睡病1型。HLA⁃DQB1*06：02等位基因是发作性睡病最重要的遗传风险因素，其在发作性睡病2型患者的阳性率为40%~50%，而在发作性睡病1型患者中的阳性率高达86%~98%，存在DQB1*06：02增加患病风险20倍。

5.脑影像学检查

首次就诊时，需进行脑核磁共振、CT检查，有助于排除相关的脑部肿瘤、脱髓鞘病、变性病及脑损伤导致的继发性发作性睡病。

（二）诊断指标：

依据国际睡眠障碍分类第3版（ICSD⁃3）将发作性睡病分为2型，以下是诊断流程：

1.发作性睡病1型：即Hcrt缺乏综合征，既往称为伴猝倒的发作性睡病；

诊断标准：

必须同时满足以下2条标准：

1.每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡，症状持续至少3个月。

2.满足以下1项或2项条件：

（1）有猝倒发作（符合定义的基本特征），和经过标准的MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8min，且出现≥2次睡眠始发REM睡眠现象，即SOREMP。MSLT检查前进行nPSG检查，出现SOREMP（睡眠起始15min内出现的REM期）可以替代1次日间MSLT中的SOREMP。

（2）放射免疫法检测脑脊液中Hcrt⁃1水平≤110pg/ml或<以同一标准检验正常者平均值的1/3。

幼儿期的发作性睡病可能表现为夜晚睡眠时间过长或日间打盹时间延长，如果临床强烈怀疑发

作性睡病1型，但MSLT的诊断标准不能满足，推荐重复MSLT检查。患者存在EDS和脑脊液Hcrt⁃1水平降低，即使不伴有猝倒发作，仍应诊断为发作性睡病1型。

2. 发作性睡病2型：既往称为不伴猝倒的发作性睡病。

诊断标准：

必须同时满足以下5条标准：

（1）每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡，症状持续至少3个月。

（2）标准MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8min，且出现≥2次SOREMP。MSLT检查前进行nPSG检查（保证6h以上睡眠），出现SOREMP（睡眠起始15min内出现的REM期）可以替代1次日间MSLT中的SOREMP。

（3）无猝倒发作。

（4）放射免疫反应法检测脑脊液中Hcrt⁃1水平>110pg/ml，或>以同一标准检验正常者平均值的1/3。

（5）思睡症状和（或）MSLT结果无法用其他原因，如睡眠不足、OSA、睡眠时相延迟障碍、药物的使用或撤药所解释。

如果患者随后出现猝倒发作，应重新诊断为发作性睡病1型；如果诊断做出后，经检测脑脊液Hcrt⁃1浓度≤110pg/ml或<经同一标准检验的正常者平均值的1/3，应重新修正诊断为发作性睡病1型。

（三）治疗方案：

发作性睡病的总体治疗目标为：

1.通过心理行为疗法和药物治疗，减少EDS、控制猝倒、改善夜间睡眠。

2.帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能。

3.尽可能减轻共病的症状。

4.减少和避免药物干预带来的不良反应。

发作性睡病目前尚无确切的病因治疗，目前主要是对症治疗。免疫治疗可以作为一种创新治疗手段，应给予适当关注。

参考书目：

1. 中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）.Vol.2022年05月08日.2022.

2. 王赞,王玉平,and唐吉友,中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）更新解读.Vol.2023年07月08日.2023.