深度解读｜AIS治疗新靶点：3类分子标志物精准预判风险与预后！

急性缺血性中风（AIS）是全球范围内导致死亡和永久残疾的首要神经血管疾病，血管内血栓切除术（EVT）作为指南推荐的核心疗法，虽能有效实现血管再通，但临床中仍面临症状性颅内出血、术后功能恢复不佳等棘手问题。《美国心脏协会杂志》（JAHA）发表了一项由首都医科大学宣武医院团队主导的重磅研究，创新性地聚焦局部缺血区域的止血分子标志物，为AIS的精准风险分层、治疗决策优化提供了全新视角。今天，我们就来系统拆解这篇研究的核心价值与临床启示。

以往对AIS的研究多依赖外周血检测，但血管内皮损伤和止血功能紊乱的核心病理过程，实则发生在缺血局部。当前临床存在三大关键痛点：

1.超急性期凝血-纤溶系统的详细变化尚未明确，缺乏可靠的实验室评估指标；

2.外周血标志物易受全身基础疾病、用药等干扰，难以反映病变部位的真实状态；

3.临床急需能预判出血风险、评估预后的精准工具，优化EVT治疗策略。

基于此，研究团队跳出传统外周血检测的局限，创新性地对比了患者局部缺血区域（血栓近端）与全身循环（股动脉）的5类止血分子标志物，深入探索其与临床结局的关联，为解决上述痛点提供了新方案。

1.研究对象

2021年5月至2023年2月，在宣武医院卒中中心连续筛查240例AIS患者，最终纳入166例符合标准的受试者：

1）年龄62±11.54岁，女性占34.3%；

2）均接受EVT治疗，23例（13.9%）术前联合静脉溶栓（IVT）；

3）梗死部位涵盖颈内动脉（23.5%）、大脑中动脉（50%）、基底动脉（26.5%）。

2.核心检测指标

通过两种精准检测技术，测定5类止血分子标志物水平：

1）化学发光免疫分析法（17分钟快速检测）：凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物（PIC）、组织型纤溶酶原激活剂-抑制剂复合物（t-PAIC）、可溶性血栓调节蛋白（sTM）；

2）乳胶免疫比浊法：D-二聚体（传统凝血-纤溶激活指标）。

3.关键结局指标

1）症状性颅内出血（sICH）：术后24-36小时内，因颅内出血导致美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分增加≥4分；

2）90天功能预后：改良Rankin量表（mRS）评分3-6分为预后不佳。

突破1：局部缺血区域的凝血-纤溶系统“过度激活”

对比全身循环，局部缺血区域的标志物呈现显著差异（表1）：

1.TAT、PIC、t-PAIC、D-二聚体水平分别升高69.9%、57.5%、6.5%、47.9%；

2.sTM水平降低15.3%；

3.血栓近端与远端的标志物水平无显著差异，证实局部缺血区域的病理状态具有一致性。

表1： 局部缺血和全身性止血分子标志物水平

这一结果明确证实：超急性中风时，血栓周围的凝血-纤溶系统处于高度活跃状态，局部微环境的病理变化远较全身循环更为显著，为后续聚焦局部标志物研究奠定了基础。

突破2：治疗方式与病因亚型，影响标志物水平

1.联合IVT治疗的患者：全身及局部的t-PAIC、D-二聚体水平显著更高（表2），提示静脉溶栓会进一步激活纤溶系统；

表2：接受或未接受静脉溶栓治疗患者的止血分子标志物水平

表3：不同卒中病因患者的止血分子标志物水平

突破3：3类标志物精准预判症状性颅内出血风险

多因素回归分析显示，仅局部缺血区域的标志物与sICH风险密切相关（图1A）：

1.TAT每升高1ng/mL：sICH风险增加8.6%（aOR=1.086，P=0.002），预测AUC=0.833（敏感性71.4%，特异性84.1%）；

2.PIC每升高1μg/mL：sICH风险增加33.7%（aOR=1.337，P=0.006），预测AUC=0.771（敏感性95.2%，特异性44.1%）；

3.两者联合使用时，预测AUC提升至0.870，显著优于传统风险模型（AUC=0.687）。

突破4：标志物组合预测90天预后，AUC高达0.939

局部标志物与90天功能结局的关联同样显著（图1B）：

1.独立危险因素：TAT升高（aOR=1.076）、PIC升高（aOR=1.554）、sTM降低（aOR=0.769），均为预后不佳的独立危险因素；

2.优异预测效能：TAT（AUC=0.797）、PIC（AUC=0.798）、sTM（AUC=0.756）单独预测效能优异，三者联合后AUC达0.939，远超传统模型（AUC=0.825）；

图1：用于sICH（A）和90天预后（B）的止血分子标志物的受试者工作特征曲线分析

表4：止血分子标志物对预测模型的改善作用

1.优化风险分层与治疗决策

1）术前精准筛查：通过检测局部TAT、PIC水平，可快速识别sICH高风险患者，针对性调整抗凝、抗栓方案，如降低溶栓药物剂量、选择出血风险更低的抗血小板药物；

2）病因导向治疗：心源性栓塞患者若局部TAT、PIC显著升高，需加强凝血功能监测，避免过度抗凝导致出血；大动脉粥样硬化患者则可侧重血小板功能调控。

2.指导预后评估与康复方案

1）术后动态监测：局部 TAT、PIC 高且 sTM 低的患者，短期功能恢复风险更高，需更早启动强化康复治疗，包括肢体功能训练、认知康复等；

2）长期管理优化：将标志物水平作为二次预防的参考依据，高风险患者需更严格控制血压、血糖、血脂等基础病，降低中风复发风险。

3.潜在治疗靶点探索

1）sTM的保护作用：研究证实sTM降低与不良预后相关，而重组人血栓调节蛋白已在脓毒症相关凝血障碍中证实安全有效，未来或可用于AIS的神经保护治疗；

2）精准干预凝血-纤溶平衡：针对TAT、PIC高表达的患者，开发靶向抑制过度凝血的药物，减少出血风险的同时保证再灌注效果。

未来研究将聚焦：

1.建立标志物的临床临界值，形成可直接应用的风险评分；

2.探索标志物动态变化与治疗响应的关系，实现“实时监测-动态调整”的个体化治疗；

3.结合影像学指标（如梗死灶大小、血管狭窄程度），进一步提升风险预测的精准度，为临床提供更全面的决策支持。

这篇研究的核心贡献在于，首次明确了局部缺血区域的止血分子标志物（尤其是TAT、PIC、sTM）比外周血标志物更能反映AIS的病理状态和预后风险。其快速检测（17分钟）的特性的也为临床即时决策提供了可能，有望推动AIS从“标准化治疗”迈向“精准化治疗”。

对于临床医生而言，这些标志物是风险预判的“新武器”；对于患者而言，这意味着未来治疗将更安全、更有效。随着研究的进一步推进，我们期待这些实验室发现能尽快转化为临床常规，让更多AIS患者受益。

参考文献：

[1]Xu, X., Song, Y., Cao, W., Bai, X., Wang, X., Gao, P., Chen, J., Chen, Y., Yang, B., Wang, Y., Chen, F., Ma, Q., Yu, B., & Jiao, L. (2024). Alterations of Hemostatic Molecular Markers During Acute Large Vessel Occlusion Stroke. Journal of the American Heart Association, 13(3), e032651. https://doi.org/10.1161/JAHA.123.032651IF: 5.3 Q1