指南精要：《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》专家解读
2025年7月，《中华神经科杂志》发布了《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》。该指南以循证医学为基础，全面更新了2021版内容。近日，北京首都医科大学宣武医院国家神经疾病医学中心刘峥与董会卿教授撰写《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）解读》（以下简称《解读》）在《中华神经科杂志》2025年第58卷第11期正式刊发，该文对2025版指南的重要更新进行了权威阐释，旨在帮助临床医生更好地理解与应用，推动我国NMOSD诊疗的规范化与精准化。
本文将提炼《解读》核心，梳理本次指南的关键更新要点。
1. 临床表现
核心症候：2025 版指南详细列表总结了NMOSD六大临床核心症候（视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、症状性发作性嗜睡或急性间脑综合征、症状性大脑综合征）及其MRI特征，并对前三种进行了精确定义。
疾病特征：《解读》提醒临床关注少见症状（下丘脑损害出现脑耗盐综合征、可逆性后部脑病综合征（PRES）等）及NMOSD发作严重程度不一的特点。
复发风险：AQP4-IgG检测是关键，约80%以上患者为阳性，该抗体是诊断与鉴别诊断的核心依据。阳性患者存在终身复发风险，是启动长期预防治疗的决策基石。AQP4-IgG阴性患者病程可能为单相性，但诊断需极其谨慎，因首次与第二次发作间隔差异巨大（中位数9个月）。
2. 影像学诊断（MRI与OCT）
MRI核心价值：是诊断与鉴别的关键。指南总结了不典型表现：
a) 约14%的AQP4-IgG阳性患者可出现短节段脊髓病变。
b) 约50%的脊髓病灶可见特征性 “亮斑样”T2高信号。
c) 脑室周围室管膜下 “铅笔样薄层强化” 有助于与多发性硬化和MOGAD鉴别。
d) 病灶完全消失、无症状病灶累积或强化持续>6个月的情况罕见。
OCT应用：NMOSD与MOGAD患者均可出现隐匿性视神经萎缩（OCT发现神经纤维层变薄但患者无主观视功能下降），随访中需重视OCT的客观监测作用。
3. 抗体检测与生物标志物
首选检测方法：推荐使用基于活细胞的检测法（CBA） 检测AQP4-IgG，其敏感度更高。但基于组织底物的实验、直接和间接酶联免疫吸附试验、免疫荧光共沉淀、免疫印迹和放射免疫共沉淀等方法，敏感度和（或）特异度不如CBA，不再推荐用于临床常规检测。
鉴别诊断关键：必须对所有临床怀疑NMOSD但AQP4-IgG阴性的患者进行MOG-IgG检测，以鉴别MOGAD（已被确立为独立疾病实体）。
新增警示征：遇到以下情况需高度警惕，综合鉴别：
a)AQP4-IgG仅在脑脊液阳性而血清阴性。
b) 仅有AQP4-IgM/IgA阳性，而IgG阴性。
c) AQP4-IgG与MOG-IgG双阳性。
d) 脑部MRI出现血管周围线状放射状钆增强病变。
新兴标志物：胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经丝轻链蛋白（NfL） 是评估疾病严重程度和预后的潜力生物标志物。AQP4-IgG滴度变化可能对预测复发风险有参考价值。
2025版指南构建了更清晰的“急性期-缓解期”分层治疗框架，并首次系统总结了疾病修饰治疗的原则。
1. 急性期治疗：强调早期强化干预
一线治疗：大剂量糖皮质激素冲击治疗。
强化治疗：对于重症或激素反应不佳者，应尽早（而非等待无效后）启动血浆置换或免疫吸附，以最大程度减少神经功能残疾。
2. 缓解期序贯治疗：确立“疾病修饰治疗”核心，实施分级推荐
治疗原则：所有AQP4-IgG阳性患者一经确诊，均应启动长期预防治疗，以降低高达70%的首次发作后年复发风险。
药物策略分类：
1) 适应证内疗法：
▷ 靶向补体C5：依库珠单抗、瑞利珠单抗（新增长效制剂）。这类药物阻断核心发病环节，证据等级高。
▷ 靶向IL-6受体：萨特利珠单抗。
▷ 靶向CD19：伊奈利珠单抗。
2) 超适应证经验性疗法（在生物制剂不可及或无效时的重要选择）：
▷ 靶向CD20：利妥昔单抗（疗效确切，在日本已获批）。
▷ 靶向IL-6受体：托珠单抗（TANGO研究显示其显著降低高复发患者风险）。
▷ 传统免疫抑制剂：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等。
3) 难治性病例选择：蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）等。
未来可期：多项靶向新药（如达雷妥尤单抗、贝利尤单抗、泽布替尼等）的临床试验正在进行中。
3. 治疗安全与监测
《解读》特别强调，在追求疗效时必须将安全性管理置于同等重要位置。
感染风险防控：
a) 使用依库珠单抗或瑞利珠单抗前至少2周，必须完成脑膜炎球菌疫苗接种。
b) 使用利妥昔单抗、伊奈利珠单抗时，疫苗应在治疗前至少4周、结束后4周接种。
c) 所有免疫治疗均需筛查并监控乙型肝炎病毒、结核分枝杆菌等潜在感染的激活风险。
d) 疗效与不良反应监测：定期评估临床复发、影像 学活动及药物不良反应（血常规、肝肾功能等）。
药物转换原则：明确不同机制药物间的转换时机，如换药时可桥接低剂量激素3-6个月。
4. 全周期管理：重点关注特殊人群
本次指南的一大亮点是首次系统引入了“全周期管理”理念，将管理范围从急性期延伸至长期康复与生活质量管理。
育龄期与妊娠管理：
a) 计划在疾病稳定期怀孕。
b) 避免使用霉酚酸酯、甲氨蝶呤等致畸药。
c) 低剂量硫唑嘌呤可在妊娠期继续使用；利妥昔单抗、萨特利珠单抗等有个案报道显示孕期使用相对安全，但需充分权衡利弊。
d) 若孕期暴露于B细胞删除药物，新生儿需检测淋巴细胞计数。
e) 孕期复发可用激素、丙种球蛋白治疗。
《解读》指出，2025版指南的核心进步在于：
1. 诊断更精准：细化了核心症候的定义与诊断标准。
2. 治疗更系统：首次确立了以“疾病修饰治疗”为核心的长期管理策略，并对药物进行了清晰分类和原则指导。
3. 管理更全面：在追求疗效的同时，将安全性管理提升到至关重要的位置，强调个体化治疗。
随着对发病机制（如浆细胞、B细胞信号通路）的深入研究，更多针对新靶点的疗法正在探索中，未来将推动NMOSD诊疗向更加个体化、精准化的方向发展。
参考文献
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）解读.刘峥董会卿.中华神经科杂志.2025年58卷11期. DOI： 10.3760/cma.j.cn113694-20250512-00281