罕见但凶险：这种“模仿大师”病

23岁的小艾（化名），腹痛、呕吐、头痛，随后出现急性四肢瘫痪。急诊医生初步诊断为吉兰-巴雷综合征（GBS），这是急性弛缓性瘫痪最常见的原因之一。然而，经过标准治疗后，她的症状不仅没有改善，反而持续恶化。

与她相似的还有其他年轻女性，都经历了类似的痛苦历程——从腹痛到精神症状，再到急性四肢瘫痪，最终都被误诊为吉兰-巴雷综合征（GBS）。

这些病例的背后，是一个关键问题被忽视了：急性间歇性卟啉症（AIP）。

AIP是一种外显率很低的常染色体显性遗传病，主要影响女性。AIP的发作存在明显的人群偏差，即在 20~40 岁的女性中，AIP 的患病率较其他年龄组更高。AIP可由多种诱因触发急性发作，主要表现为腹痛、恶心呕吐、肠梗阻、便秘等急性神经内脏症状，严重者可导致癫痫、四肢无力、精神症状。反复发作可引起多种慢性损伤。

AIP的发生与血红素的合成过程相关。血红素是血红蛋白、肌红蛋白以及细胞色素等各种血红素蛋白的辅基，具有重要的细胞功能。约 80％的血红素在骨髓合成，其余约20%则在肝脏合成。血红素生物合成一共有８步（图1）。

图1：卟啉及亚铁血红素的合成过程

δ-氨基乙酰丙酸合成酶1（ALAS1）是肝脏血红素合成过程中的关键酶，受血红素的反馈调节。 羟甲基胆素合成酶 [（HMBS），又称卟胆原脱氨酶（PBGD）]是其中的第３个酶，致病性的HMBS杂合变异会导致HMBS活性的部分缺失。致病性HMBS变异的人群携带率并不低，虽然大多数HMBS变异携带者无临床症状，但在某些诱发因素的作用下，如药物、性激素波动、热量和碳水化合物的限制、 酒精、 烟草及应激等， 肝脏血红素的消耗增加， ALAS1的活性增强，导致HMBS上游的中间产物 ［如 δ-氨基乙酰丙酸 （δ-ALA） ］堆积入血，产生神经毒性，引发AIP的急性症状。 因此， 致病性的HMBS变异是AIP急性发作的必要但不充分条件， 各种诱发因素通过上调ALAS1活性导致AIP急性发作。

简单来说，患者的身体无法正常合成血红素，导致有毒物质积累，攻击神经系统，引发一系列症状。

大多数症状性AIP患者一生中只有几次急性发作，然而正是这几次发作的误诊，给患者造成严重伤害。

● 腹痛模仿者

急性腹痛是AIP最早出现也是最常见、 最主要的急性神经内脏症状， 通常于数小时至数天内逐渐加重并持续数天；程度极其严重，位置弥漫，可向胸背及四肢近端蔓延。腹痛（94.8%） 通常伴有恶心呕吐、腹胀便秘、麻痹性肠梗阻等消化道症状，以及心动过速和血压升高、震颤、多汗、排尿困难、体温调节障碍等自主神经功能异常 （48.1%）表现。体格检查可见肠鸣音减弱或消失，无明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。 腹部影像学检查除肠梗阻外，无其他异常。临床表现酷似急腹症，AIP患者常在确诊前遭受不必要的手术，如阑尾切除、 胆囊切除等。“不明原因的腹痛伴低钠血症”是AIP的重要信号，必须高度警惕。

● 癫痫脑病模仿者

AIP患者中枢神经系统症状可以首先表现为头痛和视力模糊，继而出现视力丧失和意识改变、 昏迷等弥漫性脑病的症状。高达20%的急性发作可出现癫痫。严重低钠血症和后部可逆性脑病综合征（PRES）是其主要原因。

AIP的低钠血症通常程度轻微，只有约5%的低钠血症患者血钠浓度低于125mmol/L，更加严重者可低于110mmoL/L，进而继发癫痫、意识混乱等。

PRES是AIP急性发作时少见但严重的神经系统表现，“癫痫、头痛和视觉障碍”是其三大经典症状，常伴有严重高血压。

● GBS模仿者

AIP患者快速进展的GBS样运动性周围神经病变通常发生于起病后３~４周， 常见于诊断延误、治疗不当的持续发作者。肌无力首先发生于上肢近端，对称或不对称，之后可进展为四肢瘫痪以及危及生命的呼吸肌麻痹。颅神经也可受累，以面神经、迷走神经最常见，其次是舌咽神经、舌下神经、三叉神经和动眼神经，可导致面部无力、吞咽困难、构音障碍和眼外肌无力。感觉神经病变不常见也不严重，可以表现为肢体痛、袜子手套样、泳装样或片状分布的麻木、感觉异常与倒错。神经传导检查显示典型的轴索病变。

当周围神经病变作为首诊症状而就诊时，腹痛症状可能已经不明显或消失， 容易导致误诊、延误治疗。此外，当患者误诊为GBS时，不仅导致治疗延迟，还暴露于加重卟啉性神经病变的治疗，导致严重后果。

目前有回顾性研究总结了急性多发性神经病起病的AIP的特点，其“神经病变模式”和“神经传导”随时间的变化存在差异。伴小纤维神经病变和异常性疼痛（伴大纤维感觉功能保留）可作为诊断线索，帮助早期识别急性多发性神经病变患者中的AIP。

AIP诊断要点及鉴别要点

AIP诊断需要依靠临床表现、 实验室检查及基因检测等确诊。 15-50岁的女性，出现严重反复发作的、用常见病因无法解释的腹痛应进行AIP筛查。 一旦怀疑，可以对有症状的患者进行诊断性实验室检查及基因检测来确诊。图2是AIP诊断流程。

图2：急性间歇性卟啉病诊断流程图

AIP：急性间歇性卟啉病 ；HCP：遗传性粪卟啉病；

VP：混合性卟啉病；PBG：卟胆原

说明：对于基层医院或无法检测PBG的医院可否用尿卟胆原日晒检测：患者尿中无色的卟胆原经光照可转变为有色卟啉类化合物，因此将患者新鲜尿液置于阳光下数小时可呈棕红色， 这是患者特征性的表现；粪卟啉、原卟啉、激光发射峰检测仅在我国极少数医院开展，AIP 患者粪便卟啉检测正常，AIP患者的尿卟啉水平显著升高，但在肝病、重金属中毒的情况下， 尿卟啉水平也会升高，因此不能仅凭尿卟啉水平的高低来诊断AIP。绝大多数医院根据基因检测结果确定卟啉病类型。此外，当AIP患者HMBS酶活性下降至正常水平的50%左右时， 有助于AIP的诊断。

对于AIP的鉴别诊断，其实并不难，PBG、卟啉类化合物检测以及基因检测等可以很好区别AIP与腹痛疾病、癫痫脑病、GBS，关键在于知晓AIP，避免误诊和漏诊，并进行AIP相关检查。

对于不同急性肝性卟啉病的鉴别，可参照表1。

表1 四种急性肝性卟啉病的鉴别

其他有待鉴别的，包括遗传性酪氨酸血症1型和铅中毒。遗传性酪氨酸血症1型的代谢产物可抑制δ-氨基乙酰丙酸脱水酶（ALAD）酶活性，导致：氨基乙酰丙酸（ALA）水平升高引起类似AIP急性发作的症状，但随机尿PBG水平不高，多发生于儿童，血尿代谢产物和基因检测可明确诊断。对于铅中毒患者，一般有明确的铅接触史。

AIP用药注意事项

因为一些药物会引发AIP的急性发作，因此，用药上也需要特别注意。表2是AIP患者的安全用药表。每个AIP患者都应当知晓并注意。

表2：

AIP人群注意事项

1. 建议对AIP先证者的一级亲属进行家系验证。致病基因携带者须定期进行临床评估和生化检测，注意规避诱因，以预防急性发作。

2. 孕酮可直接上调ALAS1活性，AIP患者妊娠期间应避免诱因以免急性发作，妊娠期间的轻度急性发作可应用碳水化合物负荷治疗，重度发作时可以使用高铁血红素治疗，随机尿PBG增高者应加强血压、血糖及胎儿情况的监测。

3. AIP远期并发症包括高血压、慢性肾脏疾病、 肝细胞癌等， 在50岁以上的患者中肝细胞癌的风险明显增加。

4. AIP患者如果出现癫痫、 低钠血症、运动性周围神经病变等任一表现， 提示病情危重，需尽快就医。

5. AIP发作需要遗传易感性和环境诱因共同作用，常见诱因包括：某些药物、饥饿、感染、激素波动等，需要注意。

6. AIP急性发作时， 应积极寻找并去除诱因， 如停用卟啉原性药物、补足热量、控制感染等。

7. 对于AIP患者急性发作期的疼痛治疗， 应根据疼痛程度合理使用止痛药物， 以避免药物依赖。

8. 针对月经相关性频繁发作 （≥４ 次／年） 的AIP女性患者， 推荐应用促性腺激素释放激素类似物 （GnRHa）预防发作， 但需关注不良反应。

9. 其他用药具体实施，可参考专家共识《急性间歇性卟啉病诊疗中国专家共识（2024版）》

患者故事背后的警示

AIP年轻女性患者，原本拥有健康、活跃的生活，却在急性发作时面临瘫痪风险。她们的故事提醒我们：在医学中，罕见病虽然少见，但对每个患者和家庭来说，却是100%的现实。临床医生的警觉性、及时的诊断和适当的治疗，可以改变这些患者的命运。

对于出现急性神经系统症状的患者，特别是年轻女性，伴有腹痛、精神症状或自主神经功能障碍时，应考虑到AIP的可能性。及时的尿卟啉筛查可能就能解开诊断谜团，引导正确的治疗方向。

参考文献：

1. 中华医学会罕见病分会, 中华医学会内分泌学分会内分泌罕见病学组, 中国药师协会罕见病用药工作委员会. 急性间歇性卟啉病诊疗中国专家共识(2024版) [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2024, 40(11) : 907-919. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20240628-00287.

2. Alhammad, Reem M et al. “Clinical Features and Outcomes of Acute Intermittent Porphyria Presenting With Acute Quadriparesis: A Case Series and Follow-Up Study.” European journal of neurology vol. 32,6 (2025): e70260. doi:10.1111/ene.70260

3.王悦,华克勤,辛卫娟.急性间歇性卟啉病在妇科领域的诊治进展[J].复旦学报（医学版）,2024,51(5):813-819

4.杨金艳,唐菲菲,孔艳华.误诊为癫痫的急性间歇性卟啉病原因分析[J].临床误诊误治,2024,37(19):1-6