NMOSD诊断和治疗的共识建议：MENACTRIMS指南
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种严重的自身免疫性疾病，临床需要与多种疾病进行鉴别诊断。AQP4-IgG的发现提高了诊断的准确性，并使靶向治疗成为可能。
2025年已发布中国指南《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》，以下称“中国指南”，这里着重分享“NMOSD诊断和治疗的共识建议：MENACTRIMS 指南”中可作为补充的内容，特别是对于儿童患者和妊娠和哺乳期患者相关指导内容，以下称“MENACTRIMS指南”。
中东和北非多发性硬化症治疗与研究委员会（MENACTRIMS）于2024年6月在阿联酋迪拜举办了一场研讨会，邀请了来自中东和北非地区不同国家、具有治疗NMOSD经验的神经科医生参加，以制定该指南。指南分为六个部分：诊断标准和鉴别诊断、现有疗法、复发治疗、妊娠和哺乳期、儿童NMOSD以及根据血清状态的治疗建议。公开投票中至少80%人同意，相关建议才批准。
2015年国际视神经脊髓炎诊断标准将NMOSD分为AQP4-IgG阳性和AQP4-IgG 阴性/未知两类。MENACTRIMS指南中NMOSD诊断标准同中国指南一样仍然是根据国际视神经脊髓炎诊断小组2015年制定的标准。对于AQP4-IgG的检测，同中国指南一样推荐使用活细胞基质检测法（L-CBA）或固定细胞基质检测法（F-CBA），L-CBA敏感性略高。
MENACTRIMS指南强调关键的鉴别诊断包括多发性硬化症（MS）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体病（MOGAD）和急性播散性脑脊髓炎（ADEM），但还应考虑其他疾病，如血管炎、中枢神经系统感染和恶性肿瘤。
长节段横贯性脊髓炎（LETM）是NMOSD 的核心临床表现，但也可见于其他疾病，包括自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病（GFAP-A）、神经系统结节病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、副肿瘤性脊髓炎、感染后脊髓炎、急性脊髓梗死和硬脑膜动静脉瘘。值得注意的是，14%的NMOSD患者在磁共振成像（MRI）上表现为短节段病变，这个百分比是中国指南没给出的。
急性横贯性脊髓炎（APS）是NMOSD的另一个核心临床表现，中国指南有指出AQP4-IgG阴性的NMOSD患者中较少见APS，MENACTRIMS 指南指出约9%至14%的患者会出现APS。
重点鉴别疾病，MENACTRIMS 指南纳入了ADEM，这里展示整个鉴别表格（表1），作为参考。
表1：NMOSD 、MS、 MOGAD 与 ADEM 的临床、影像学及实验室特征比较
对于药物治疗及药物治疗时涉及的免疫治疗转换、停用免疫治疗相关建议，MENACTRIMS 指南与中国指南无特别差异。特别的是，MENACTRIMS 指南提到自体造血干细胞移植（AHSCT）治疗。
MENACTRIMS 指南提到对于急性治疗：应迅速开始大剂量静脉注射甲泼尼龙，并在病情严重或对类固醇治疗无反应时尽早使用血浆置换。对于长期免疫治疗，建议根据药物可获得性和患者因素选择单克隆抗体（利妥昔单抗、伊奈利珠单抗、依库珠单抗、瑞利珠单抗、萨特利珠单抗或托珠单抗）；当生物制剂无法获取时，传统免疫抑制剂仍可作为替代方案。
药物治疗建议如下：
1. 应尽早开始使用大剂量皮质类固醇和/或血浆置换治疗。对复发进行早期治疗对于确保良好恢复至关重要。
2. 对大剂量皮质类固醇治疗反应不佳的患者应尽早开始血浆置换治疗。
3. 对于以下患者，应首选使用血浆置换进行治疗，最好在2天内开始。
-既往复发对皮质类固醇反应不完全。
-在以前的复发中对血浆置换有足够的反应。
-防止复发。
4. 对于致残性复发，可采用大剂量皮质类固醇与血浆置换联合治疗。
对于AQP4-IgG和MOG-IgG阴性NMOSD （dsNMOSD）患者治疗建议：
1.首次发作后即开始治疗。
2.对于单相病程且持续存在的dsNMOSD的患者，应定期进行评估以确定是否需要继续治疗。
3.以利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤开始治疗。
4.若出现疾病复发，可尝试使用托珠单抗、利妥昔单抗联合口服免疫抑制剂、环磷酰胺或AHSCT。依库珠单抗、瑞利珠单抗或萨特利珠单抗也可使用。
AHSCT治疗：
AHSCT是治疗NMOSD的一种新兴疗法。该过程包括从患者的骨髓或外周血中采集造血干细胞，随后进行大剂量化疗以清除现有的免疫系统。采集的干细胞随后被重新引入患者体内，以再生一个新的、自身免疫反应性较低的免疫系统。AHSCT通常用于对标准治疗反应不佳的严重难治性NMOSD 患者。
在一项回顾性多中心研究中，欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）评估了16名难治性NMOSD患者接受AHSCT的疗效和安全性。中位随访约4年后，3名患者未出现疾病复发，而13名患者因病情复发或残疾进展需要进一步治疗。
Burt 等人在一项前瞻性开放标签试验中招募了12名无其他相关自身免疫性疾病的NMOSD患者（其中 11 名 AQP4-IgG 呈阳性）接受AHSCT。在11名随访超过5年的患者中，80%患者未出现复发且已停药。有趣的是，11名AQP4-IgG 阳性患者中有9名转为阴性。
AHSCT为难治性NMOSD患者提供了一种有前景的治疗选择，有可能实现长期缓解并改善生活质量。然而，鉴于其存在的风险，必须谨慎选择合适的患者，并提供全面的移植前和移植后护理。对于至少两种单克隆抗体（包括补体抑制剂）治疗无效的患者，应转诊至专业中心考虑进行 AHSCT。
其他治疗：
抗B细胞成熟抗原（BCMA）CAR-T细胞疗法有望成为未来难治性病例的一种新兴治疗选择。
（一）儿童治疗
NMOSD在儿童群体中较为罕见，约占病例总数的3%至5%。儿童患者中B细胞再增殖情况差异很大，且与剂量有关。有人建议监测B细胞水平并进行个体化重新给药。以下是指南给出的用药建议：
1.患有NMOSD的儿科患者可先用利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤进行治疗。
2.如果在口服免疫抑制剂治疗期间出现病情复发，建议升级为利妥昔单抗治疗。
3.12岁以上的儿童可以开始使用或升级使用萨特利珠单抗。
4.在某些特定情况下，尤其是在初始治疗出现疾病复发时，可使用瑞利珠单抗、依库珠单抗、托珠单抗或萨特利珠单抗。
（二）妊娠与哺乳期治疗
NMOSD患者的妊娠被认为是高风险的，有研究报道其流产率、胎儿宫内生长迟缓、子痫前期和子痫的发生率均有所增加。AQP4-IgG在胎盘中表达，抗体与其结合可能会导致局部炎症和胎盘功能障碍。AQP4-IgG可在妊娠中期和晚期被动穿过胎盘，并在新生儿血清中持续存在直至3月龄，且无疾病临床证据。大多数报告指出，妊娠期间复发风险增加，尤其是在妊娠晚期，产后复发风险显著升高。妊娠期和产后复发风险较高与孕前一年疾病活动度较高、治疗减量或停药、发病年龄较小以及AQP4-IgG滴度较高有关。根据最近发表的法国关于NMOSD 妊娠管理的共识建议，建议在疾病稳定至少12 个月后再考虑怀孕。而对于哺乳期，一些药物需要避免使用，以下是对妊娠与哺乳期治疗的建议：
1.在疾病稳定至少 12 个月后可尝试怀孕。
2.利妥昔单抗或伊奈利珠单抗给药1个月后可尝试受孕。它们的长效生物效应可能在妊娠期间控制疾病复发。
3.尝试受孕时不应停止或延迟免疫治疗。
4.利妥昔单抗、依库珠单抗、瑞利珠单抗和托珠单抗在与患者充分讨论后，如果获益大于风险，则可以在妊娠期间继续使用。
5.硫唑嘌呤可以在怀孕期间继续使用。
6.吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤具有致畸性并且应在受孕前停用。
7.分娩时的麻醉类型没有特别的建议，包括硬膜外麻醉和脊髓麻醉。
8.如果胎儿在怀孕期间暴露于B细胞清除疗法，我们建议在新生儿中检测淋巴细胞和B细胞计数。
9.如果在怀孕期间继续进行抗CD20治疗，在B细胞增殖之前不应该给婴儿注射减毒活疫苗。
10.如果在怀孕期间治疗中断，应在分娩后不久恢复免疫治疗。
11.单克隆抗体可在产后7至10天安全地用于哺乳期母亲。
参考文献：Yamout, B., Gouider, R., Al-Roughani, R. et al. Consensus Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD): The MENACTRIMS Guidelines. CNS Drugs 40, 283–303 (2026). https://doi.org/10.1007/s40263-025-01260-x