诊断自身免疫性小脑共济失调ACA
一. 自身免疫性小脑共济失调ACA中国数据
2022年，关鸿志教授发表《自身免疫性小脑性共济失调：中国病例系列的病因和临床特征》总结了：2013-2021年北京协和医院共计127人，自身免疫性小脑共济失调ACA患者的临床特征、治疗和预后【1】。
1. 人口和临床特征：
127名ACA患者中有40.9%的男性，发病时的平均年龄为45.8岁（中位数47.0岁，IQR 36.0-59.0岁）。
平均疾病持续时间为10.6个月（中位数6.0，IQR 2.0-15.0）。
症状发作亚急性进展的，持续时间2周至3个月的，占大多数73.6%，2周内急性显著症状的占23.1%，超过3个月的少见。
最常见的症状是步态共济失调（n = 124，97.6%），其次是肢体共济失调（n = 96，75.6%），另外头晕、构音障碍/吞咽困难、眼震、复视常见。
除了小脑综合征外，还观察到锥体征（n = 36，28.3%）和周围神经病变/神经根病（n = 19，15.0%），且与某些ACA亚型有关。四分之三的OMS患者有锥体路征候。OMS、抗GAD和自身免疫性脑炎相关CA中不存在周围神经病变/神经根病，而9名MFS患者中有6人出现。
23名（18.1%）患者因确诊或推定感染而出现前驱症状（如发烧、咳嗽、腹泻）。虽然在28名患者（其中，11名肺癌，6名卵巢癌，4名乳腺癌），最终有23名（59.0%）PCD患者被诊断出患有癌症。
2. 抗体和疾病分类：
副肿瘤性小脑变性（PCD）30.7%、原发性自身免疫性小脑共济失调（PACA）37.8%、与自身免疫性脑炎相关的ACA（12.6%）、抗谷氨酸脱羧酶GAD相关ACA（8.7%）、米勒·费舍尔综合征MFS（7.1%）和opsoclonus-myoclonus综合征OMS（3.1%）。
总共在86名患者中检测到神经元抗体（67.7%，69名在配对血清和CSF样本中，4名仅在血清中），另外4名患者的神经节苷脂抗体呈阳性。所有PCD患者的高危副肿瘤性神经抗体均呈阳性。
其中，TBA阳性的原发性自身免疫性小脑共济失调（PACA）有8个，抗体阴性的PACA 29个，超过PACA总数的一半。
另外，全身自身抗体检查显示，27名（21.3%）患者抗SSA/SSB阳性，16名（12.6%）患者（包括6名桥本甲状腺炎患者）抗TPO/Tg阳性，另有11名（8.7%）患者两种抗体均呈阳性。另有9例（7.1%）患者ANA阳性，但抗SSA/SSB阴性。除了桥本甲状腺炎，其他伴随的系统性自身免疫性疾病包括干燥综合征（n = 12） ，白癜风、白塞病类风湿性关节炎。
3. MRI 表现：
在115名接受脑MRI检查的患者中，64人（55.7%）的结果正常或显示非特异性白质变化，只有12名（10.4%）患者患有小脑萎缩，还有9名（7.8%）患者出现萎缩，包括但不限于小脑。
CSF的白细胞（WBC）计数中值和单核细胞百分比分别为5（IQR 2–20）/uL和98.6%（IQR 87.0–100%）。
中位CSF蛋白浓度为0.47（IQR 0.36–0.71）g/L。在113名有CSF WBC数据的患者中，59名（52.2%）在正常范围内（WBC 0-5/uL）。
CSF寡克隆OB阳性51.1%（46/90例）。
4. 预后
从症状出现到开始免疫治疗的平均间隔时间为113天（中位数46，IQR 18-156）。急性期治疗主要选择IVIg联合皮质类固醇（n = 65, 51.2%). 21名（16.5%）患者既没有接受IVIg治疗，也没有接受皮质类固醇治疗。
对17例恶性肿瘤患者进行了手术、化疗或放疗。29名（22.8%）患者服用了霉酚酸酯作为长期免疫疗法。另外10名（7.9%）患者使用了各种免疫抑制剂，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、羟氯喹和利妥昔单抗。
平均随访时间大概2年后，53例（47.3%）患者的预后良好（mRS在最后一次随访时≤ 2），另有15名（11.8%）患者失访。
13名（10.2%）患者死亡，其中8名患者死于恶性肿瘤，2名患者死于神经系统异常并发症，3名患者死于不明原因（包括2名PCD患者和1名自身免疫性脑炎相关小脑共济失调患者）。
24例患者出现症状复发或免疫疗法依赖。
5. PCD与PACA 比较：
与PACA相比，PCD患者的发病年龄明显更大，共存恶性肿瘤的比例更高。
PACA患者更有可能出现前驱咳嗽/腹泻/发烧，并并发全身性自身免疫性疾病和相关自身抗体。
PCD组最后随访时的MRS明显高于PACA组，表明预后较差。
两组的神经系统表现（如头晕、步态共济失调、肢体共济失调、锥体征、周围神经病变/神经根病）、脑脊液检查结果（如白细胞计数和分类、蛋白质浓度和OB）和脑MRI没有显著差异。
二. ACA 的相关信息
1. PACA 的诊断标准：
1）主要为亚急性或急性小脑综合征（步态共济失调，可能与不同程度的肢体不协调、构音障碍、眼球震颤、复视有关），伴有或不伴有其他非致残性神经异常，如锥体征和周围神经病变/神经根病
2）MRI表现通常正常，或可能主要表现为小脑朱部萎缩，朱部MRS（NAA/Cr比值）降低（如果可用）
3）至少以下其中一项：
3.1至少以下两项：
a.CSF白细胞增多症和/或阳性CSF限制性IgG寡克隆带
b.其他自身免疫性疾病史或一级亲属自身免疫性障碍家族史
c.支持自身免疫的抗体的存在，但尚未被证明直接参与共济失调的发病机制，或是具有已知触发因素的共济失调的标志物（小脑自身抗体除外）a
3.2小脑自身抗体的存在（经TBA和/或CBA证实）不是强副肿瘤性的，b或使用小脑切片在TBA中观察到的免疫荧光
4）排除由经验丰富的神经科医生或共济失调专家提出的其他原因（包括免疫性共济失调的其他原因，如PCD和GA）
a.包括甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、干燥综合征A抗体、干燥综合症B抗体和抗核抗体。
b.包括Zic4/ ITPR1/ Homer-3/ neurochondrin/ PKCγ/ AP3B2/ mGluR1/ ATP1A3/ CARPVIII/ Rab6 抗体。
2. 副肿瘤性性小脑变性PCD 的诊断标准：符合2021版诊断标准中的“明确或可能的副肿瘤性神经综合征（PNS）【2】”。
根据高风险抗体、高风险表型和/或随访<2年的存在，它们被归类为PCD，导致“可能的PNS”的PNS-Care评分。
3. 检测到的神经自身抗体和个体患者检测到的肿瘤类型（B）、临床表现（C）和小脑外症状（D）之间的关系【3】。
UNCA=未分类抗原
4. 自身免疫性小脑共济失调患者的神经自身抗体和神经影像学特征【3】。
对小鼠大脑的间接免疫荧光测定显示mGluR1 IgG（A）患者的小脑分子层具有强免疫反应性。
来自两名患有UNCA的患者的血清IgG显示具有神经纤毛模式的小脑皮层和DN（B-C）的显著染色。
轴向T2加权脑MRI显示双侧齿状核在轴向平面上对称性高信号。18F-FDG PET/CT显示双侧小脑低代谢（E），MRI成像无小脑体积损失（F）。