临床诊断抗接触蛋白相关蛋白⁃2（Caspr2）抗体脑炎的五个常见问题

临床中，如果遇到疑似脑炎的患者，我们怎么确定检测报告中的阳性抗体是否符合临床呢？

今天以抗接触蛋白相关蛋白⁃2(Caspr2)脑炎为例，我们来总结一下，遇到疑似患者，该如何判断。

A.临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

a.边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。

b.脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

c.基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。

d.精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

B.辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

a.脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/L），或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或者特异性寡克隆区带阳性。

b.神经影像学或者电生理异常：磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）边缘系统T2或者液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢。

C.确诊实验：抗神经细胞抗体阳性。因此必要时需结合临床并通过TBA或CBA予以验证。

D.合理排除其他病因（参考共识的鉴别诊断部分）。

结果：

（1）可能的AE：符合A、B与D3个诊断条件。

（2）确诊的AE：符合A、B、C与D4个诊断条件。

而Caspr2脑炎的诊断核心要点：

临床表现为癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。部分表现为肌颤搐、肌强直等周围神经过度兴奋，可伴有神经痛。

莫旺综合征：由抗Caspr2抗体介导的周围神经过度兴奋伴脑病，表现为肌颤搐、肌强直、精神行为异常、失眠、多汗、心律失常等自主神经功能障碍和消瘦等，可以发生猝死。

神经电生理检查：在放松状态下，可见自发的持续快速的二联、三联或者多联的运动单位放电活动，肌颤搐电位和纤颤电位较常见。F波检测可见后放电现象，重复神经电刺激可有后放电现象。患者脑电图可见弥漫分布的慢波。

少数患者合并肿瘤，以胸腺瘤多见。

中国的Caspr2脑炎患者可能有哪些临床特征呢，我们来一起看看2024最新报道[2]。

1. Casp2脑炎患者除了癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降、肌颤搐、肌强直等周围神经，还有没有可能带有其他的临床症状？

可能存在肢体疼痛、小脑性共济失调、肢体乏力、睡眠障碍、心率快、出汗、小便失禁、便秘、厌食等症状。

尽管抗Caspr2抗体相关脑炎的临床表现存在差异，但该病通常包括一系列相对稳定的临床核心症状，包括认知功能障碍或癫痫发作、周围神经过度兴奋、自主神经功能障碍、神经性疼痛、小脑性共济失调、睡眠障碍、体重减轻等，50%以上的抗Caspr2抗体相关脑炎患者出现3种及以上的临床核心症状。

2. Casp2脑炎患者抗体如果仅检测出血清阳性，能否确诊？

约2/3的抗Caspr2抗体相关脑炎患者抗体产生于外周血，因此，即使脑脊液检测结果为阴性，也不能排除诊断。据报道[2]，13例患者的血清抗Caspr2抗体均呈阳性，然而送检的10例脑脊液样本中，5例患者的抗Caspr2抗体为阳性。

相较于脑脊液，血清抗Caspr2抗体检测的敏感性更高。

但是，因为脑炎的症状多样且存在交叉，为了防止漏检，临床实践中应同时送检脑脊液和血清样本。

3. Caspr2脑炎患者的MRI有什么特点？

抗Caspr2抗体相关脑炎患者中，50%~55%的患者会出现头部MRI异常，这些异常表现主要集中在颞叶内侧区域，呈T2WI高信号。除此之外，海马萎缩、颞叶内侧硬化或海马硬化等也是常见的MRI异常表现。

据报道[2]，也有患者的T2⁃FLAIR成像显示双侧颞叶内侧高信号或微出血灶，这可能与自身免疫反应导致的炎症影响颅内血管，使其更加脆弱且易出血有关。

4. Caspr2 脑炎有哪些共患病？

1）感染：中枢神经系统感染单纯疱疹病毒后，部分患者会出现继发性自身免疫性脑炎，尤以抗NMDAR脑炎最常见；此外，其他病原体如隐球菌、人类免疫缺陷病毒、风疹病毒、梅毒螺旋体等也可能引发自身免疫性脑炎。研究发现，单纯疱疹病毒、尖端赛多孢子菌可能继发于抗Caspr2抗体相关脑炎之后[2]。

2）其他自免脑：抗Caspr2抗体、抗LGI1抗体同时阳性所引起的脑炎合称抗VGKC复合物抗体相关脑炎，临床表现为边缘性脑炎症状。患者可能以自主神经功能损害为主。尽管抗Caspr2抗体与抗LGI1抗体同属于抗VGKC复合物抗体，但与抗Caspr2抗体不同，抗LGI1抗体与发生低钠血症的情况有更紧密的联系。

5. Caspr2脑炎患者的治疗？

首次发病的抗Caspr2抗体相关脑炎患者均需接受一线免疫治疗，甲泼尼龙是首选方案，病情严重者可联合糖皮质激素冲击治疗与静脉注射免疫球蛋白，或采用多轮静脉注射免疫球蛋白的强化一线免疫治疗策略。当一线免疫治疗效果不理想时，应考虑使用二线免疫治疗，主要药物有抗CD20单抗(如利妥昔单抗)、环磷酰胺等。

研究显示，当不合并肿瘤的情况下，抗Caspr2抗体相关脑炎往往呈单向病程;然而在快速激素减停过程中，以及免疫抑制剂剂量减少或中断治疗时，有20%~30%的患者可能会复发。

值得注意的是，IgG4作为抗Caspr2抗体的主要亚型与Fcγ受体的结合能力相对较弱。由于免疫球蛋白主要通过与Fcγ受体结合，从而阻止其他分子或细胞与Fcγ受体的结合，进而影响免疫细胞功能。另外一条作用途径为抑制补体激活来发挥治疗作用，因此，免疫球蛋白对抗Caspr2抗体相关脑炎的疗效尚存争议。

希望今日总结的诊断抗接触蛋白相关蛋白⁃2抗体脑炎的五个问题，能为大家的临床诊断提供帮助。

参考书目：

1. 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）. Vol. 2022年09月08日. 2022.

2. 舒崖清, 秦.A.李.A.卢.A.邱.A., 抗接触蛋白相关蛋白-2抗体脑炎临床特征分析. 中国现代神经疾病杂志, 2024. 2024，24（05）: p. 340-345.