专家共识|自身免疫性郎飞结病诊断和治疗中国专家共识2023

郎飞结是周围神经有髓纤维实现跳跃式传导的主要结构，包括结区、结旁区和近结旁区3个部分。不同区域的分子结构有所不同，在疾病状态下，可产生针对不同分子结构的抗体而导致周围神经病变。AN是指临床表现类似CIDP，IVIG治疗 效果不佳，可检测到抗NF155抗体、抗CNTN1抗体、抗Caspr1抗体或抗NF186/140 抗体的一组疾病。其抗体主要为IgG4亚型，随着人们对其认识的深入，今后可能会有更多的抗体被确认。

AN 通常表现为多发性运动感觉性周围神经病，病情进展大于 8周，根据致病抗体的不同，临床表现有所差异。

1. 抗 NF155‑IgG4 抗体相关周围神经病

（1）临床最常见，发生率约为 CIDP 的 1%~10%。（2）以青壮年男性多见，多为慢性起病，少数可呈亚急性。（3）四肢无力远端重于近端，可导致感觉性共济失调，常有幅度较大的低频震颤，震颤可见于上肢，也可见于头部和舌。（4）30%~50% 的患者可出现面肌无力、眼肌麻痹、视乳头水肿等脑神经受累表现，极少数可合并脑白质病变。

2. 抗Caspr1抗体和抗Caspr1/CNTN1复合体抗体IgG4相关周围神经病

（1）发生率约为CIDP的0.2%~1.9%。（2）急性或亚急性起病，进展快速。约半数的患者早期被误诊为GBS。（3）两种抗体相关周围神经病临床表现相似。感觉运动均可受累，可见感觉性共济失调和震颤，并较早出现运动轴索损伤。（4）近半数患者有神经痛，可为较突出的症状。可有脑神经受累，个别患者可出现呼吸困难。

3. 抗CNTN1‑IgG4抗体相关周围神经病

（1）发生率为CIDP的 0.7%~2.4%，以中老年男性多见。（2）多为急性或亚急性起病，进展较快，早期可类似GBS，也有慢性起病者。（3）无力以肢体远端为主，感觉性共济失调常见，可有姿势性震颤；也有以感觉受累为主者。（4）可有脑神经受累和神经痛。（5）半数以上的患者可伴有膜性肾病。

4. 抗NF186/140抗体相关周围神经病

（1）较为少见，多为急性和亚急性起病，也有慢性起病者。（2）临床通常表现为对称性运动感觉均受累，远端重于近端，部分患者可有不对称表现。（3）通常无震颤及共济失调。（4）可合并肾病综合征。

1. 腓肠神经病理学检查

(1)   在IgG4相关的AN中，腓肠神经病理学检查可见神经内膜水肿，有髓纤维减少，轴索变性，无明显脱髓鞘和髓鞘修复表现，无炎性细胞浸润。

(2)   电镜可见病变局限于郎飞结区或结旁区，结旁区髓鞘袢与轴索分离。

(3)   免疫组织化学可见在郎飞结（NF140/ NF186）或结旁区（NF155/CNTN1/Caspr1）针对相应抗体的染色阳性。

2. 神经电生理

AN神经电生理表现为类似髓鞘病变的特点，不同抗体相关AN的电生理表现无明 显差异。如，运动神经传导检查、感觉神经传导检查、针电极肌电图等。

3. 周围神经影像学

(1)   磁共振成像主要用于检查AN患者的腰骶神经根神经丛以及臂丛神经，可见马尾神经根、腰骶丛和臂丛神经增粗，可有增强表现

(2)   AN患者的周围神经超声可见神经横截面积增大，神经束信号异常。

4. 脑脊液

(1)   AN患者的脑脊液检测可见蛋白细胞分离现象。

(2)   抗NF155抗体、抗CNTN1抗体、抗Caspr1抗体相关AN的脑脊液蛋白常明显升高，平均可达2~ 3g/L。

(3)   抗NF140/NF186抗体相关AN的脑脊液蛋白可正常或略升高。

5. 抗郎飞结抗体检测

血清抗郎飞结抗体阳性是诊断AN的关键，主要包括抗NF155、抗CNTN1、抗Caspr1以及抗NF140/186抗体。脑脊液检测抗体阳性率较低。部分AN患者在急性期可见IgG3亚型，随访后可转换为IgG4亚型。AN治疗后的临床改善与抗体滴度并不一定平行。

当临床高度疑诊AN，但抗体呈阴性，则难以确诊AN。此时，需要具体分析患者是否处于AN缓解期，是否存在检测结果假阴性等可能；同时要避免出现过度诊断抗体阴性 AN，防止漏诊其他疾病。在进行抗郎飞结抗体检测时，建议使用基于细胞底物的实验或基于组织底物的实验进行测定。单独采用ELISA法检测存在一定假阳性和假阴性情况。

（一）诊断要点

1. 临床表现：（1）急性、亚急性或慢性病程，发病8周后仍持续进展。（2）临床符合多发性运动感觉性周围神经病。（3）可伴有明显共济失调、震颤或神经痛；可伴有肾病综合征。

2. 电生理表现：（1）运动神经传导检查可见远端运动潜伏期延长、传导速度减慢、异常波形离散和传导阻滞，F 波传导速度下降，类似髓鞘病变特点。（2）运动和感觉神经传导均可见波幅明显下降，针极肌电图见异常自发电位、募集减少，较早出现明显轴索损害特点。

3. 抗体检测：血清抗郎飞结抗体呈阳性。

4. 脑脊液检测：可见蛋白细胞分离现象，脑脊液蛋白常明显升高。

在符合以上四个方面时，可综合考虑诊断为AN。

（二）鉴别诊断

AN需要与多种其他原因导致的多发性运动感觉性髓鞘相关周围神经病相鉴别，如CIDP和副蛋白血症相关周围神经病，发病早期常被误诊为GBS，另外还需要与中毒（如正己烷中毒）等鉴别，抗郎飞结抗体阳性是鉴别诊断的关键。

大部分AN患者经合理用药后可获得功能改善，通常需要较长时间的维持治疗，停药后部分患者可复发；抗CNTN1抗体AN患者的预后较抗NF155抗体AN患者差，近半数患者需轮椅辅助；少部分患者起病急，病情危重，或合并肾病，可导致严重的残疾或死亡。