不同脑炎的诊断方法：从临床表现到抗体检测

一.

二.

A.临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

a.边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。

b.脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

c.基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。

d.精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

B.辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。

a.脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/L），或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或者特异性寡克隆区带阳\性［16］。

b.神经影像学或者电生理异常：磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）边缘系统T2或者液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢。

C.确诊实验：抗神经细胞抗体阳性。因此必要时需结合临床并通过TBA或CBA予以验证

D.合理排除其他病因（参考共识的鉴别诊断部分）。

当满足以下四个标准时，可做出诊断：

1.   亚急性起病：工作记忆缺陷、癫痫发作或提示边缘系统受累的精神症状，病程进展不超过3个月。

2.   双侧内侧颞叶异常：T2加权FLAIR MRI显示高度局限的双侧内侧颞叶异常信号。

3.   至少满足以下一项：

•   脑脊液白细胞增多（白细胞计数超过5个/mm³）

•   EEG显示颞叶癫痫样或慢波活动

4.   合理排除其他可能的原因。

当满足以下五个标准时，可做出诊断：

1.   首次多灶性中枢神经系统事件：推测为炎症性脱髓鞘疾病。

2.   无法用发热解释的脑病。

3.   脑MRI异常：

•   弥漫性、边界不清的大型（>1–2cm）病变，主要累及脑白质。

•   白质T1低信号病变（罕见）。

•   可能累及深部灰质（如丘脑或基底节）。

4.   症状发作后3个月内无新的临床或MRI表现。

5.   合理排除其他可能的原因。

可能Bickerstaff脑干脑炎：

当满足以下两个标准时，可做出诊断：

1.   亚急性起病（病程进展不超过4周）：以下所有症状：

•   意识水平下降

•   双侧眼肌麻痹

•   共济失调

2.   合理排除其他可能的原因。

•   肯定Bickerstaff脑干脑炎：

当检测到IgG抗GQ1b抗体时，即使双侧眼肌麻痹不完全或无法评估共济失调，或症状发作后12周内已恢复，也可做出诊断。

当满足以下六个标准时，可做出诊断：

1.   脑病：伴有癫痫发作、肌阵挛、幻觉或类似中风的发作。

2.   亚临床或轻度甲状腺疾病（通常是甲状腺功能减退）。

3.   脑MRI正常或有非特异性异常。

4.   血清中存在甲状腺抗体（甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体）。

5.   血清和脑脊液中未检测到已知的神经元抗体。

6.   合理排除其他可能的原因。

当满足以下四个标准时，可做出诊断：

1.   快速进展（病程进展不超过3个月）：工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、精神状态改变或精神症状。

2.   排除已知的自身免疫性脑炎综合征（如典型的边缘性脑炎、Bickerstaff脑干脑炎、急性播散性脑脊髓炎）。

3.   未检测到已知的自身免疫性抗体（血清和脑脊液中），且至少满足以下两项：

•   MRI提示自身免疫性脑炎的异常表现。

•   脑脊液白细胞增多、脑脊液特异性寡克隆带或脑脊液IgG指数升高。

•   脑活检显示炎症细胞浸润，排除其他疾病（如感染性脑炎、代谢性脑病、药物毒性、脑肿瘤、脑血管病）。

4.   合理排除其他可能的原因。

确诊病毒性脑炎需要同时符合A、B、C与D 4个条件：

A.主要条件：精神状态改变，包括意识水平下降、嗜睡或精神行为异常且持续≥24 h；或者新出现的癫痫发作

B.次要条件：体温≥38 ℃的发热（起病前或起病后72 h内），或新出现的神经系统局灶性表现，或脑脊液白细胞≥5×106/L，或脑脊液细胞学

呈淋巴细胞性炎症，或影像学显示脑实质病灶符合脑炎，或脑电图异常符合脑炎

C.确诊实验：脑脊液病毒核酸阳性（聚合酶链反应或宏基因组二代测序），或脑脊液和（或）血清抗病毒抗体IgM阳性

D.合理排除其他病因

备注：

（1）病毒性脑（膜）炎病原临床检测技术主要有病毒核酸检测和抗体检测；

（2）脑 脊 液 病 毒 核 酸 检 测 包 括 PCR 与mNGS，是目前病毒性脑（膜）炎病因确诊的主要方法；

（3）抗病毒抗体（IgM）检测对乙型脑炎、西尼罗脑炎以及蜱传脑炎具有重要诊断意义。