M蛋白的诊断应用
M蛋白（Monoclonal Protein）是由单克隆浆细胞或B淋巴细胞异常增生产生的单克隆免疫球蛋白或其片段，通过免疫固定电泳可检测为单一浓集区带。其存在称为副蛋白血症或M蛋白血症，与多种血液系统疾病（如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症）及周围神经病变相关。其特点是免疫固定电泳中显示为单一浓集区带，重链类型包括IgG、IgA、IgM、IgD和IgE，轻链分为κ和λ型。
针对伴有异常蛋白疾病的相关检查
对该类疾病需要进行规范化检查，包括：
（1）血清免疫固定电泳，是检测M蛋白的金标准，可鉴定M蛋白的类别（如IgG、IgA、IgM等）和轻链类型（κ或λ）；
（2）血清游离轻链，辅助判断轻链比例是否异常（如κ/λ比值异常）；
（3）全血细胞计数、肾功能、肝功能、血钙、血磷、红细胞沉降率、C反应蛋白、尿酸、β2微球蛋白、乳酸脱氢酶、类风湿因子和血清冷球蛋白；
（4）总IgG、IgA 和IgM 水平；
（5）查体注意有无周围淋巴结肿大、肝脾大、巨舌以及POEMS综合征的体征；
（6）随机尿检以观察有无 Bence－Jones蛋白（游离轻链），如结果为阳性，应行24h尿蛋白定量；
（7）骨骼X线筛查（包括颅骨、骨盆、脊柱、肋骨和长骨）以寻找溶骨性或硬化性病变，此检查可部分或全部由CT代替，敏感度会更好，但放射线照射量也相应增加，除非采用低辐射量全身CT设备。如果高度怀疑为异常蛋白血症，可对脊柱、骨盆或全身进行CT和／或 MRI检查，或行全身FDG－PET／CT检查；
（8）胸部、腹部和盆腔的超声或CT 检查，以发现淋巴结肿大、肝脾大或恶性病变；
（9）如果疑为POEMS综合征，应检查血清血管内皮生长因子（VEGF）水平；
（10）请血液科会诊，进行骨髓检查。
异常蛋白血症伴发的脱髓鞘性
周围神经病（PDN）相关疾病
主要包括两大类：
（1）恶性单克隆丙种球蛋白病：
①多发性骨髓瘤（症状性、无症状性、非分泌性或骨硬化性）；
②浆细胞瘤（孤立性、髓外性、多发性孤立性）；
③恶性淋巴增生性疾病：a Waldenstrom 巨球蛋白血症；b 恶性淋巴瘤；c 慢性淋巴细胞性白血病；
④ 重链病；
⑤原发性淀粉样变性（伴或不伴骨髓瘤）。
（2）意义未定的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）。
MGUS是一种较为常见的癌前疾病，在欧美地区50岁以上人群中的发病率约为3.2％。MGUS可进展为恶性浆细胞疾病或淋巴细胞增殖性疾病。
诊断标准及M蛋白特点
常见M蛋白型别比例：IgM型（60%~70%）> IgG型（20%~30%）> IgA型（<10%）
按疾病：
＞POEMS综合征
M蛋白特点：
*主要为IgG或IgA型，且轻链几乎均为λ型（罕见κ型）。
* 血浆或血清血管内皮生长因子（VEGF）水平显著升高（血浆>200 pg/mL，或 血 清 >1920 pg/ml）。
比例：100%患者存在M蛋白，其中IgG或IgA-λ型占绝大多数。
其他特征：多系统受累（周围神经病、脏器肿大、内分泌异常等）。
诊断的必要条件包括2条强制标准和至少1条主要标准和至少1 条次要标准（表1）。
＞意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）伴周围神经病
MGUS 或良性单克隆丙种球蛋白病合并周围神经病主要见于50岁以上，起病隐袭，临床表现为足麻木、感觉异常、平衡障碍和步态不稳，深感觉和触觉受累明显。
M蛋白特点：
* IgM型MGUS：占MGUS伴周围神经病的60%~70%，常伴抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）抗体（约50%）。
* IgG/IgA型MGUS：占30%~40%，临床表现与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）相似。
比例：
* 在周围神经病患者中，M蛋白阳性率约为3%~13%（IgM型更常见）。
* 非IgM型（IgG/IgA）进展为多发性骨髓瘤的风险更高。
MGUS 虽然出现M蛋白，但不会出现血管内皮生长因子升高、骨放射检查以及皮肤的改变。
IgM-MGUS 患者的长期疾病进展风险较非IgM-MGUS 患者更高，容易进展为 WM 和B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)。
＞华氏巨球蛋白血症（WM）/淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）
M蛋白特点：IgM型，常伴MYD88 L265P基因突变。
比例：约20%~25%的WM患者合并周围神经病。
其他特征：抗MAG抗体阳性者表现为远端对称性感觉运动神经病。
＞淀粉样变性周围神经病
M蛋白特点：轻链型（AL型），以λ轻链为主，刚果红染色阳性。
比例：约10%~20%的轻链淀粉样变性患者合并周围神经病。
其他特征：小纤维神经病和自主神经功能障碍突出。
淀粉样变性以自主神经受累和疼痛为主，活检刚果红染色阳性；抗MAG抗体神经病以深感觉障碍为突出。
＞慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）
M蛋白特点：部分CIDP患者（约10%）可伴IgG或IgA型M蛋白，但无特异性抗体。
比例：与典型CIDP难以鉴别，需排除MGUS或其他浆细胞病。
部分以远端获得性脱髓鞘性对称性神经病（DADs)为临床表型的周围神经病可检出IgM型M蛋白（多为抗髓鞘相关糖蛋白抗体），属于单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病范畴，激素治疗无效，不能归类于 CIDP。而不伴 M 蛋白的 DADS 属于 CIDP 变异型，对免疫治疗敏感。NF155抗体阳性的CIDP患者临床以此型多见。
【CIDP：一般无M蛋白，电生理多显示多灶性传导阻滞，对IVIG/激素敏感。
M蛋白相关神经病：存在特定M蛋白（如IgM抗MAG抗体），治疗反应不同（如利妥昔单抗更有效）】
＞CANOMAD综合征
M蛋白特点：
*IgM型，伴抗GD1bF、GD3、GT1b和GQ1b抗体。
*临床表现以感觉神经受累为主，末端运动神经也可累及。
比例：罕见，表现为慢性共济失调性神经病。
按M蛋白类型：
＞IgM型M蛋白
抗MAG抗体相关神经病：
*特征：慢性远端对称性感觉运动神经病，伴共济失调，电生理显示均匀性脱髓鞘。
*诊断：抗MAG抗体阳性（50%~60%病例），免疫固定电泳显示IgM型M蛋白。
*治疗：对激素反应差，首选利妥昔单抗或免疫抑制剂（如环磷酰胺）。
华氏巨球蛋白血症（WM）：
* 可伴发周围神经病变，需骨髓活检证实淋巴浆细胞浸润。
*基因突变（如MYD88 L265P、CXCR4）与疾病进展相关。
＞IgG/IgA型M蛋白
POEMS综合征：
* 特征：多系统受累（周围神经病、脏器肿大、内分泌异常、皮肤改变），M蛋白多为IgG或IgA型λ轻链。
*诊断：需结合血管内皮生长因子（VEGF）升高及骨髓硬化性病变。
CIDP变异型：
*部分IgG/IgA型MGUS患者临床表现类似CIDP，但需注意与M蛋白无关的CIDP鉴别。
＞轻链型M蛋白
轻链型淀粉样变性（AL）：
*特征：小纤维神经病伴自主神经功能障碍，组织活检见刚果红染色阳性沉积物。
多发性骨髓瘤（MM）：
*周围神经病可为副肿瘤表现，需结合溶骨性病变、肾功能损害等综合诊断。
总结
M蛋白阳性代表什么？
与周围神经病高度相关：
*IgM型M蛋白伴高滴度抗MAG抗体。
*神经活检见IgM或补体沉积。
与周围神经病可能相关：
*IgG/IgA型M蛋白伴脱髓鞘性神经病（需排除CIDP）。
偶然并存：无特异性抗体或病理证据时，可能为独立疾病。
临床筛查建议?
所有慢性周围神经病患者应行免疫固定电泳及血清游离轻链检测，必要时骨髓检查；
神经科与血液科联合诊治，明确M蛋白与神经病的因果关系；
根据M蛋白类型、抗体特征及并发症制定方案，重视康复支持及长期随访。