中国成人中枢神经精神狼疮临床实践专家共识（2024版）

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a.各临床表出现率：cNPSLE的最常见表现是认知功能障碍，但轻度的认知障碍常被忽略。如果去除轻度认知障碍，发病率较高的是脑血管病和癫痫发作(5%~15%)；其次是严重的认知功能障碍、急性意识混乱和精神病(1%~5%)；其余临床表现罕见(<1%)。

b.急性意识混乱是弥漫性表现的较严重类型，特点为急性发作，注意力显著下降，并伴有认知、情绪、情感和/或行为的障碍。

c.局灶性表现中的脑血管病(血栓性/栓塞性脑血管病占该类型的80%以上)和复发性癫痫预后较差。

d.狼疮性精神病的重要特征是妄想或幻觉，但预后较好。大剂量激素治疗可诱发精神异常，其主要表现为情绪障碍(93%)，伴随激素减量而缓解。

e.部分视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)和可逆性后部脑病综合征可能为SLE的CNS 表现，需明确病因后确定是否归类为cNPSLE。

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a. 脑脊液检查对鉴别 cNPSLE 与 CNS 感染有一定帮助。// cNPSLE患者脑脊液常规检测白细胞通常无升高或轻度升高，且以单个核细胞为主，蛋白质增高，氯化物和葡萄糖多正常或轻度降低；而CNS细菌感染患者脑脊液通常多核白细胞增多，葡萄糖显著降低，部分患者可在脑脊液中检测到病原体。// 血清及脑脊液多重聚合酶链反应(PCR)与宏基因组测序可显著提高CNS感染诊断的灵敏度，但特异度不高，需要紧密结合临床实际应用。

b. cNPSLE患者血清或脑脊液中存在数十种针对神经元表面及胞质、星型胶质细胞表面蛋白、寡突细胞表面糖蛋白、细胞因子及补体的抗体!   // 约20%的NPSLE患者血清存在NMDAR亚单位NR2A/B 的抗体，且该抗体与双链DNA(ds-DNA)存在交叉反应并导致其海马功能障碍；抗γ-氨基丁酸受体(GABAR)抗体常导致难治性癫痫；血清抗AQP4抗体阳性者常伴发视神经脊髓炎；而血清抗 MOG 抗体阳性者可伴发急性播散性脑脊髓炎。// 与非神经系统受累的SLE 患者相比，cNPSLE患者脑脊液中IL-6水平显著升高。// 多个研究提示血清抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物与 cNPSLE 患者中的脑血管事件存在显著相关性。// 血清抗核糖体P抗体可能与精神病、癫痫发作、情绪障碍等存在一定相关性。

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a. 颅脑CT可发现 29%~59%患者的梗死、钙化和脑实质萎缩，但对弥漫性神经心理综合征、脱髓鞘、脊髓炎和血管炎不敏感。

b. 传统 MRI（T₁/T₂）加权成像、流体衰减反演恢复序列（Flair）、弥散加权成像（DWI）和钆增强 T₁ 加权序列是诊断cNPSLE的首选影像学技术，对脑梗死、脑出血、脑膜和脊髓病变等敏感，有助于排除颅内感染性疾病，也可监测治疗反应。当常规 MRI 不能满足临床需求时，可进行高级神经影像学检查，包括磁化传递成像（MTI），磁共振波谱成像（MRS），扩散张量成像（DTI），动态对比增强 MRI，动态磁敏感对比增强，动脉自旋标记和放射性核素脑扫描（SPECT 或 PET/CT）。

c. 合并静脉窦血栓时，磁共振静脉血管成像（MRV）是其诊断的金标准。

d. 脑电图是 SLE 癫痫发作的基础工具。局灶性癫痫样放电提示缺血性病灶，弥漫性无序活动提示炎症。典型癫痫样模式通常在颞侧，可预测癫痫复发，有助于指导抗癫痫药物的使用。

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a.BILAG-2004量表评估由SLE引起的近4周内9个器官/系统（包括神经精神系统）的疾病活动度，以及评估该系统病情与前4周相比较的变化情况（1=改善，2=不变，3=恶化，4=新发）。其中，CNS-BILAG-2004 指数根据 CNS 的不同表现为 A、B、C、D、E 共5个等级（表 2），并按等级赋分（A=12，B=8，C=1，D=0，E=0）。

b.LFA-REAL的 VAS，用于医生整体评估（PGA），其中包括单独的神经精神系统VAS。该量表为一段长度 100 mm 的三等分横线，刻度 0~3，分别表示无活动、轻度、中度和重度活动，刻度1.5可作为启动免疫抑制治疗的潜在切点（图 1）

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a.鉴于cNPSLE 病理生理机制的异质性，治疗策略应依据不同机制进行分类处理。// 对于 SLE 引起的活动性、炎症性神经精神疾病应首先考虑皮质激素(GC)或联合免疫抑制剂进行治疗。// 对于重症或难治性患者，推荐采用生物制剂、血浆置换及静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)治疗。// 与 aPLs 相关的 cNPSLE，特别是血栓性脑血管疾病，应实施抗血小板和/或抗凝治疗，以减少血栓事件的发生。

b.在治疗活动性 cNPSLE 时，倡导由风湿免疫科医师主导的多学科协作诊疗模式，及时控制病情、诱导缓解及减少神经系统损伤。在长期管理中，通过定期随访与监测，适时调整治疗方案，确保患者长期维持缓解状态，提高生存率和生活质量，实现 cNPSLE 治疗的长期目标。

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a. 一项随机对照试验(RCT)研究显示，静脉注射 MP 后序贯口服 GC 联合静脉注射 CTX（0.75 g/m²，每月 1 次）疗效优于单用 GC 治疗。

b. 轻、中度 cNPSLE（如轻度认知功能障碍等），推荐使用 20 mg/d 泼尼松口服，根据病情可适当增加剂量，最高不超过1 mg·kg^-1·d^-1。// 对于重度 cNPSLE（如脊髓病、急性意识混乱、癫痫持续状态等），推荐早期大剂量 MP 冲击治疗（MP 1000 mg 每日 1 次静脉滴注，连用 3~5 d）。// 多项非对照研究及系统综述均报道，利妥昔单抗治疗难治或重度 NPSLE 有效果，常用方案为间隔2周静脉注射1000 mg（2 次）或每周静脉注射 375 mg/m²（4 次）。

c. CTX 和 MMF 是cNPSLE 诱导缓解期的常用药物。一项比较 MMF 和静脉注射 CTX 的 RCT 研究事后分析显示，2 种药物治疗对于 cNPSLE 患者均有缓解效果，差异无统计学意义。考虑到钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）潜在的神经毒性，在cNPSLE 的鉴别诊断及治疗中应给予充分关注。

d. 病例报告研究显示，贝利尤单抗治疗 NPSLE 可能有效且安全，但对复发无明确保护作用。目前关于泰它西普和阿尼鲁单抗在 cNPSLE 中的作用尚缺乏确切的证据。

e. 虽然有研究报告了鞘内注射地塞米松（DXM）及甲氨蝶呤（MTX）可提高临床缓解率（88.9% 和 91.7%），并与高生存率及反复发作相关，但是 MTX 对敏感个体具有神经毒性，DXM 单独鞘内注射更为安全。

f. 部分观察性研究及病例报告研究显示，血浆置换、IVIG 可能对cNPSLE 临床缓解起到一定作用，可作为难治性或重度cNPSLE 的联合治疗。

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a.MMF 或 AZA 联合小剂量 GC 是 cNPSLE 维持期治疗的有效选择。

b.与 GC 继续治疗相比，GC 停药未增加 NPSLE 的发病风险，但对于既往已患 NPSLE 患者完全停用 GC 仍有争议。

c.抗疟治疗是 SLE 患者神经系统受累，尤其是癫痫发作的保护性因素，也是 SLE 停药复发和死亡的保护性因素，在无禁忌的情况下，建议所有缓解期 cNPSLE 患者使用羟氯喹（HCQ）。不同研究关于 HCQ 减量或停药的数据结果不一致，故缓解期患者是否减少HCQ剂量应根据个体情况而定。

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a．前瞻性队列研究显示，狼疮抗凝物是 SLE 患者血栓形成最重要的危险因素。多项研究显示，同种 aPL 中 IgG 型抗体阳性患者血栓形成风险最高。目前缺乏针对 aPL 阳性 NPSLE 患者抗血小板和抗凝治疗的高质量研究证据。多个国际指南均推荐当 NPSLE 表现为 aPL 有关时，特别是在血栓性脑血管病时，需要抗血小板和/或抗凝治疗。

b．前瞻性队列研究及荟萃分析显示，低剂量阿司匹林 (LDA，100 mg/d) 可使 aPL 阳性 SLE 患者发生血栓的风险明显降低，且无严重出血事件。另有一项在 aPL 阳性患者中进行的为期 5 年的 RCT 研究显示，LDA 与 LDA 联合低强度华法林治疗相比，血栓发生率差异无统计学意义，但华法林的安全性和耐受性较差。综上，抗血小板对于持续中或高滴度 aPL 阳性的 cNPSLE 血栓形成可能具有一级预防作用。

c．在 aPL 阳性 SLE 脑血管病患者的二级预防方面，应考虑应用标准强度维生素 K拮抗剂 (VKA, 目标 INR 2.0~3.0) 治疗。一项针对 SLE 相关 APS 的回顾性队列研究报告了单用华法林治疗的血栓复发率 (30.6%) 明显低于单用 LDA 治疗的患者 (57.1%)。两项针对 APS 患者的 RCT 研究发现，高强度华法林治疗 (目标 INR 3.1~4.5) 在预防复发性血栓事件方面并不优于标准强度治疗 (目标 INR 2.0~3.0)，且出血的风险更高。

d．在标准强度 VKA 治疗时发生复发性动、静脉血栓形成的 APS 患者，可以考虑提高 INR 目标至 3.0~4.0，或联合 LDA 或改用低分子肝素。几项针对抗磷脂综合征 (APS) 的 RCT 研究发现，与华法林相比，应用新型口服抗凝药患者发生动脉血栓形成事件的风险更高。

e．一项前瞻性研究显示，停用抗凝治疗显著增加 aPL 阳性患者血栓复发的风险。国际指南推荐对于低风险分层 (中低滴度、单一类型和非持续性 aPL 阳性) 并有可逆性因素的 APS 患者，抗凝治疗时间为 3~6 个月，对于高风险分层 (多次、多种类或持续高滴度 aPL 阳性) 或没有可逆性因素的患者应长期抗凝治疗。

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a. cNPSLE 患者单次或不频繁的癫痫发作不需要抗癫痫治疗。

b. 存在以下特征考虑抗癫痫治疗：≥2 次间隔至少 24 h 的非诱发性发作；严重脑损伤；与发作有关的颅脑 MRI 结构性异常；局灶性神经系统体征；部分性发作和癫痫样脑电图。治疗首选丙戊酸，初始推荐口服丙戊酸钠缓释片 10~15 mg·kg^-1·d^-1，随后递增至 20~30 mg·kg^-1·d^-1；拉莫三嗪或左乙拉西坦可作为替代治疗。终止癫痫持续状态发作，首选地西泮 10~20 mg 静脉缓慢推注，之后可序贯80~100 mg 静脉滴注(12h)。替代治疗可考虑使用氯硝西泮、苯巴比妥、丙戊酸或左乙拉西坦。

c. 焦虑及抑郁的一线药物包括艾司西酞普兰(10mg/d)、帕罗西汀(20 mg/d)和度洛西汀(40~60mg/d)。在狼疮相关的精神病的治疗中，奥氮平、利培酮和阿立哌唑常用于治疗 SLE 患者的偏执妄想或视听幻觉。另有前瞻性研究显示，进行6个月的心理干预后，SLE患者的焦虑及抑郁症状均得到良好改善。

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a.SLE 相关脊髓炎患者中21%~48%合并NMOSD，20%~60%患者 aPL阳性，故在开启治疗前建议筛查 AQP4 及 aPL，并且充分除外感染。

b.横贯性脊髓炎5年内复发率可达36%，预后不良的高危因素包括长节段脊髓病变、严重肌力下降或括约肌功能障碍。目前治疗首选静脉GC冲击治疗(MP 1000 mg每日1次静脉滴注，连用 3~5 d)序贯泼尼松 0.5~1.0 mg·kg^-1·d^-1或等效剂量的其他GC。对于预后不良高危患者，起病早期(前2周)进行GC冲击，可显著改善预后。免疫抑制剂建议首选静脉CTX，可有效降低疾病的复发。若患者无法耐受 CTX，可选择 MMF。当横贯性脊髓炎为NMOSD的脊髓表现时，应用萨特利珠单抗(IL-6R拮抗剂)利妥昔单抗、伊奈利珠单抗(CD19单抗)或依库珠单抗(补体C5抑制剂)可显著降低疾病复发率。

c.有研究显示鞘内注射 DXM 及 MTX 可以明显改善预后，尤其是对于脑脊液中蛋白质水平升高的患者，但仍需充分考虑 MTX 潜在的神经毒性。对于难治性的患者，可以考虑使用利妥昔单抗或血浆置换。重症 SLE 相关横贯性脊髓炎患者应用 IVIG 联合治疗可有效减轻症状。