混合性认知障碍（MixCI）2025专家共识发布：AD+VCI双重病理的精准识别与管理策略

2025-08-18

“临床常见的认知衰退背后，往往藏着两种病理的合谋”

在认知障碍门诊中，常遇到这样的患者：既有阿尔茨海默病（AD）典型的记忆衰退，又存在脑血管病的证据。这种由AD和血管性认知障碍（VCI）共同病理改变导致的认知障碍，被称为混合性认知障碍（MixCI）。最新发布的《混合性认知障碍诊治专家共识（2025版）》（以下简称“共识”）指出：MixCI在临床实践中极为常见，但诊断标准长期不明确，易被忽视或误诊。

为什么MixCI需要专门共识？

MixCI并非简单的“AD+脑卒中”，而是两种病理机制相互交织、共同作用的结果：

■ 流行病学：中国60岁以上人群痴呆患病率达6.19%，其中MixCI真实比例可能超过单纯AD或VCI。尸检研究发现，45%符合AD病理的患者伴有显著脑血管病变

■ 病理交互机制：AD病理（Aβ沉积、tau蛋白缠结）与血管损伤（脑梗死、白质高信号）通过神经炎症、氧化应激、血脑屏障破坏等途径相互加剧

■ 治疗矛盾性：新型Aβ靶向药（如仑卡奈单抗）的主要不良反应ARIA（淀粉样蛋白相关影像异常）与血管损伤直接相关，若忽视VCI成分可能引发严重后果

共识核心突破：首次提出基于生物标志物和影像学的MixCI诊断路径，并建立临床分型指导个体化治疗

诊断革新：四步锁定MixCI

▎第一步：确认认知障碍

■ 通过病史（患者+知情者）、体格检查、神经心理评估确立≥1个认知域损害

■ 区分MCI（工具性日常生活能力轻微受损）与痴呆（多认知域损害+功能显著下降）

▎第二步：识别双病理共存

■ AD病理证据（满足其一）
① 核心1标志物阳性：血浆p-tau217、CSF p-tau181/Aβ42、t-tau/Aβ42、Aβ-PET
② 临床很可能AD：隐匿起病+典型认知损害模式（遗忘/非遗忘）+支持性标志物（如APOEε4基因、MTA）

■ VCI病理证据（VASCOG影像标准，满足其一）
① 大血管梗死（1个致MCI，2个致痴呆）
② 关键部位单个梗死（丘脑/基底节）
③ ≥2个非脑干腔梗或1-2个关键部位腔梗+广泛WMH
④ 广泛/融合性白质高信号（WMH）
⑤ 关键部位脑出血或多发脑出血

▎第三步：排除其他病因

需鉴别：谵妄、抑郁、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆、CAA（脑淀粉样血管病）、代谢/中毒性疾病等

▎第四步：临床分型（指导治疗！）

分型	核心特征
MixCI-AD	隐匿起病，记忆/非遗忘症状为主，无早期步态/泌尿症状，VCI影像表现轻（仅符合1条VASCOG标准）
MixCI-Va	血管因素主导，影像符合≥2条VASCOG标准 •卒中后型（MixCI-PS）：发病与6月内卒中事件相关 •小血管病型（MixCI-CSVD）：无卒中史，注意/执行功能损害突出
MixCI-AV	无法区分AD/VCI贡献权重

关键工具推荐

a. 筛查：MoCA基础版、ACE-Ⅲ-CV

b. 血管评估：头颅MRI（必备序列：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI/T2*WI）

c. 生物标志物：血浆p-tau217（诊断AD）、CSF MTBR-tau243（评估tau严重程度）

治疗策略：分型决策，警惕药物风险

(1) 改善认知药物选择

分型	一线选择	限制性药物
MixCI-AD	AChEI（多奈哌齐/卡巴拉汀/加兰他敏）	Aβ单抗（需严格筛选：微出血≤4个、无表面铁沉积/严重WMH）
MixCI-Va	AChEI + 美金刚	禁用Aβ单抗
MixCI-AV	同MixCI-AD	Aβ单抗需更谨慎

■Aβ单抗使用警示：
仑卡奈单抗等药物需在第5、7、14次输注前复查MRI监测ARIA（脑水肿/微出血），合并高血压、抗栓治疗时出血风险增加

■血管保护药物：丁苯酞（改善VCI认知）、尼莫地平、银杏叶提取物可联合使用

■其他辅助：胞磷胆碱（联合AChEI增效）、甘露特钠（肠道菌群调节，证据待积累）

（2）精神行为症状（BPSD）管理

■ 非药物干预首选（音乐疗法、光照）

■ 药物治疗：小剂量非典型抗精神病药（利培酮0.2-0.5mg/d起始）

■ 抑郁/焦虑：SSRIs（舍曲林、西酞普兰）

预防：源头狙击双重病理

基于Lancet委员会2024年最新报告，管控14项可干预危险因素可降低45%痴呆风险，尤其需关注：

■血管防线：严格控制高血压、糖尿病、高LDL、房颤

■神经保护：中年期听力干预（助听器）、抑郁规范治疗、避免头部外伤

■生活方式：增加体力活动、戒烟限酒、晚年社交参与、减少空气污染暴露

共识特别提醒：老年视力障碍（患病率12.6%）是独立风险因素，应及时矫正

总结：MixCI管理精髓

1. 诊断口诀：双病理是核心，四步流程要记清，三分型定治疗，影像标志不可轻

2. 治疗警示：Aβ单抗虽革新，血管评估须先行；精神症状慎用药，小量起始短疗程

3. 预防关键：AD与VCI同防共管，从血压血糖到社交听力

“MixCI的规范化管理，意味着我们不再满足于诊断单纯的AD或VCI，而是正视疾病背后的复杂性，为患者提供真正的精准医疗。”
——共识通信作者唐毅教授

参考文献
[1] 混合性认知障碍诊治专家共识（2025版）. 中华神经医学杂志. 2025;24(6):541-560.
[2] Livingston G, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the lancet commission. Lancet. 2024.