视神经脊髓炎谱系疾病2025指南更新---NMOSD精准靶向与全周期管理时代已到来

中华神经科杂志7月刊登了《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》，新版指南推动NMOSD诊疗从"经验性免疫抑制"迈向"靶向精准治疗"，为临床提供更安全高效的决策框架。本次指南更新有两大方面重点：单抗药物为核心的靶向治疗突破（如抗IL-6R/CD19/补体C5）；涵盖从急性期治疗、序贯维持、妊娠管理到康复干预的全病程策略。反映NMOSD进入"生物制剂时代"的诊疗范式转变。

下面就《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2021版）》和《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》做一个比较，看看两个版本的主要区别和进步点：

•   2021版：引用了2020年中国基于住院登记系统的数据，显示NMOSD发病率约为0.278/(10万人·年)，儿童为0.075/(10万人·年)，成人0.347/(10万人·年)。

•   2025版：进一步细化了流行病学数据，指出NMOSD在非高加索人群中更为易感，并且强调了AQP4-IgG阳性患者中女性与男性的比例可高达(8~9)∶1。此外，2025版还提到了NMOSD的发病年龄分布，指出发病率在中年人中呈现高峰。

•   2021版：主要依据2015年国际视神经脊髓炎诊断小组（IPND）的诊断标准，强调了AQP4-IgG作为诊断标志物的重要性，并提出了AQP4-IgG阳性和阴性患者的诊断标准。

•   2025版：在2021版的基础上，进一步明确了AQP4-IgG的检测方法，强调了基于细胞底物的实验（CBA）法的重要性，并提出了对于有无病灶的极后区综合征的诊断依据。

极后区综合征（area postrema syndrome，APS）的诊断：【诊断 APS 主要根 据 临 床 症 状 、磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）和症状持续时间。如果MRI显示极后区病灶，恶心、呕吐和（或）呃逆症状持续时间<48 h 即可诊断APS。如果MRI未显示极后区受累，上述症状至少需要持续48 h方可考虑APS。同时，对症治疗（如止吐、呃逆治疗等）后症状不能完全缓解，并排除其他病因如胃肠道/纵隔、代谢性疾病（如肝肾功能不全、低钠血症等）、中枢神经系统肿瘤、脑卒中 、偏 头 痛 、精 神 性 进 食 障 碍 等［19］。 APS 在AQP4‑IgG阴性的NMOSD患者中较少见［20］。】

2025版还增加了对MOG-IgG的检测建议，强调了与MOG抗体相关疾病的鉴别诊断。【需 要 用 相 同 方 法 检 测 血 和 脑 脊 液MOG‑IgG。】

NMOSD警示征全新升级：

•   2021版：提到了一些传统的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）和单克隆抗体药物（如利妥昔单抗、依库珠单抗）的应用，并强调了这些药物在减少复发和减缓神经功能障碍进展中的作用。

•   2025版：随着多种新型生物制剂在中国获批上市，2025版指南增加了更多新型药物的推荐，如萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗、瑞利珠单抗等。这些药物的加入为NMOSD的治疗提供了更多选择，并且在临床试验中显示出更好的疗效和安全性。此外，2025版还强调了序贯治疗的个体化原则，包括治疗药物的选择、治疗顺序的调整以及治疗监测的重要性。

•   2021版：对症治疗部分列举了一些常见症状的治疗方法，如痛性痉挛、慢性疼痛、顽固性呃逆等，但相对较为简略。

•   2025版：在对症治疗方面更加详细，不仅增加了更多症状的治疗建议，还强调了药物治疗与非药物治疗的结合。此外，2025版还增加了康复治疗及生活指导的内容，强调了早期康复训练的重要性，并提出了具体的生活指导建议，如保持心情愉快、戒烟戒酒、合理饮食等。

关于治疗监测2025：【规范的管理和定期随访，对于监测疾病活动、评价治疗效果至关重要。建议每 3~6 个月进行一次扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale， EDSS）评估，每6~12个月进行MRI检查和血清 AQP4‑IgG 检测。此外，还可以使用其他测试和评分，如视神经脊髓损伤评分、Hauser 行走指数、25英尺步行试验以及生活质量评估等。虽然AQP4‑IgG滴度与疾病活动性之间没有明确的相关性［95‑96］，但由于缺乏更为特异性的指标，每6~12个月检测一次抗体水平对于病情的监测有一定作用。有研究发现血清 GFAP 水平可反映AQP4‑IgG 阳性 NMOSD 的疾病活动度，并与 EDSS评分呈正相关，但仍需更多的研究进一步确定。有研究发现血清 GFAP 水平可反映AQP4‑IgG 阳性 NMOSD 的疾病活动度，并与 EDSS评分呈正相关，但仍需更多的研究进一步确定。】

关于抗体阴性的NMOSD 2025：需要尽可能排除潜在的鉴别 诊 断 ，如 MS、其 他 自 身 抗 体 相 关 疾 病（如MOGAD、自身免疫性 GFAP 脑脊髓炎等）或其他罕见病（如神经结节病）。目前，临床上尚无批准的针对抗体阴性的 NMOSD 的疗法，一般在第 1 次严重发作或第 2 次发作后开始长期预防复发的治疗。一线治疗通常包括传统的免疫抑制疗法和利妥昔单抗，具体取决于患者的特征。如果治疗失败，可以考虑联合治疗、托珠单抗或其他试验性疗法。

•   2021版：对育龄期患者的生育问题进行了简要提及，指出妊娠期复发率的变化和激素及人免疫球蛋白的安全性。

•   2025版：进一步细化了对育龄期患者的指导，强调了在疾病稳定阶段计划怀孕的重要性，并提出了详细的药物调整建议。此外，2025版还增加了对妊娠期间暴露于B细胞删除药物的新生儿的监测建议，以及对产后免疫治疗恢复的指导。

总体来看，2025版指南的核心进步有：

诊断标准精细化：极后区综合征诊断更严谨；抗体检测标准化；新增警示征（Red Flag）。治疗策略全面升级：生物制剂主导序贯治疗；治疗路径清晰化；个体化用药原则。另外，疾病管理更系统；循证医学升级；更贴近国际诊疗前沿了。

参考文献：

[1]中国免疫学会神经免疫分会,黄德晖,吴卫平,等.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志, 2021, 28(6):14.DOI:10.3969/j.issn.1006-2963.2021.06.002.

[2] 中华医学会神经病学分会神经免疫学组.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）2025,58(7):687-703┆DOI: 10.3760/ cma.j.cn113694- 20250211- 00075