儿童中枢神经系统（centralnervous system，CNS）炎症性脱髓鞘疾病（inflammatory demyelinating diseases，IDD）是一组由自身免疫介导的，主要累及CNS白质的疾病。
根据其临床影像表现、病程单相或多相，是否存在特异性脱髓鞘抗体等，可分为不同的疾病，如急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、临床孤立综合征（CIS）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、多发性硬化（MS）等。
为进一步规范其治疗，中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会儿科学分会药理学组和中华儿科杂志编辑委员会联合制订“儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的治疗专家共识（2025）”，本共识共邀请 54名具有CNS-IDD临床诊治经验的成人和儿童神经病学专家以及有CNS-IDD治疗药物使用经验的儿童药理学专家参与，对儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的12个治疗问题提出29条推荐意见，这些意见将进一步为临床工作提供依据。
以下是临床问题及推荐意见具体内容。
问题1：
儿童CNS-IDD急性发作期的首选治疗是什么？
推荐意见1：儿童CNS-IDD急性发作期首选大剂量甲泼尼龙治疗，使用方法为 20~30mg/（kg·d）（最大剂量为1000mg/d），静脉滴注，连用3~5d。
［共识度100%（54/54）］
备注：
● 国外儿童MS的指南及共识均推荐大剂量糖皮质激素作为儿童MS急性发作的首选治疗，治疗药物首推甲泼尼龙，剂量如推荐意见1中所述。
● 在NMOSD 或MOGAD 治疗中，大剂量甲泼尼龙治疗急性发作均为观察性研究，但结合国内外指南及共识推荐在儿童NMOSD和MOGAD急性发作期同样选择大剂量甲泼尼龙作为一线治疗，使用方法与MS相同。
问题2：
儿童CNS-IDD急性发作期后糖质激素如何减量？
推荐意见2：在儿童MS中，急性期应用大剂量糖皮质激素后，若症状明显恢复可直接停用；否则，可改为醋酸泼尼松口服1~2mg/（kg·d）（最大剂量为60mg/d）起始，逐渐减量，总疗程<1个月。
［共识度81%（44/54）］
推荐意见3：在儿童NMOSD和MOGAD中，若在急性期后需序贯免疫抑制剂预防复发治疗，糖皮质激素的疗程取决于免疫抑制药物的起效时间；若未序贯免疫抑制剂，可醋酸泼尼松口服1~2mg/（kg·d）（最大剂量为60mg/d），逐渐减量，总疗程3~6个月。
［共识度98%（53/54）］
备注：
● MS患者急性期后糖皮质激素治疗的系统分析未发现长期低剂量激素维持治疗可降低残疾风险，同时也未降低随访中复发的风险。虽然研究中多为成人患者，但根据目前国内外指南及共识，形成“推荐意见2”。
● 在NMOSD和MOGAD中，大剂量糖皮质激素应用后的减量方案尚缺乏高级别证据，结合多中心研究和多个观察性研究结果，推荐在NMOSD和MOGAD 治疗中糖皮质激素大剂量冲击后逐渐减量，减量速度先快后慢，并按是否需要防复发形成“推荐意见3”。
● 另：如果患儿在停用糖皮质激素后出现复发，提示需要加用免疫抑制剂作为糖皮质激素的助减剂，而不是一直延长糖皮质激素的使用时间。如确实糖皮质激素依赖，推荐尽量将醋酸泼尼松的剂量控制在7.5mg/d以下（可根据体重调整），从而避免糖皮质激素的长期不良反应。
问题3：
儿童CNS-IDD急性发作期在糖皮质激素治疗的基础上如何添加治疗？
推荐意见4：儿童CNS-IDD的急性发作期，若有糖皮质激素使用禁忌证可替代治疗；若病情重或糖皮质激素治疗效果不佳可添加治疗。
［共识度98%（53/54）］
推荐意见5：在儿童MS治疗中，推荐血浆置换，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可作为备选。
［共识度83%（45/54）］
推荐意见6：在儿童NMOSD治疗中，首选血浆置换，对于有血浆置换禁忌证的患儿或无法行血浆置换的医疗中心可考虑IVIG。
［共识度93%（50/54）］。
推荐意见7：在儿童MOGAD治疗中，推荐血浆置换或IVIG。
［共识度96%（52/54）］
备注：
● 在儿童中血浆置换治疗MS急性发作的证据多来自观察性研究，有一些观察性研究证实IVIG对MS急性发作的有效性，儿童中使用免疫吸附尚缺乏经验，基于这些提出“推荐意见5”。
● 在NMOSD 中，多篇基于观察性研究的 Meta 分析证实血浆置换治疗成人和儿童NMOSD急性发作的有效性。血浆置换的效果与使用时间相关，在急性发作后1个月内使用血浆置换与良好预后相关；使用时间晚则效果不佳。少数观察性研究也证实IVIG 治疗 NMOSD 急性发作的效果。基于这些提出“推荐意见6”。
● 一些回顾性队列或病例系列研究证实血浆置换和 IVIG 对儿童 MOGAD 急性发作的有效性，基于这些提出“推荐意见7”。
● 另：血浆置换的推荐剂量为患儿血浆容量的1.0~1.5倍，每日或隔日1次，2周内重复5~7次。IVIG的推荐剂量为总量2g/kg，3~5d输注。
问题4：
其他儿童CNS-IDD急性发作期如何治疗？
推荐意见8：对于儿童CIS或抗体未知ADEM推荐急性期首选大剂量甲泼尼龙治疗；对于有糖皮质激素使用禁忌证、病情重或糖皮质激素治疗效果不佳的患儿，可酌情添加血浆置换或IVIG治疗。
［共识度98%（53/54）］
备注：
● 既往已有不少回顾性队列或病例系列研究证实大剂量甲泼尼龙治疗ADEM有效。同时也有一些文献报道 IVIG或血浆置换在 ADEM 中的有效性。CIS 可为 MS 或其他血清学阴性的 CNS-IDD 的首次发作，对于怀疑为 MS首次发作的 CIS患者可按 MS急性期治疗，基于这些提出“推荐意见8”。
问题5：
儿童CNS-IDD何时添加预防复发治疗？
推荐意见9：在儿童MS中，确诊后应尽早加用疾病修正治疗（DMT）。
［共识度94%（51/54）］
推荐意见10：儿童水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）阳性的NMOSD需在首次发作后加用预防复发的治疗；对AQP4-IgG阴性的NMOSD患儿可于复发后加用，若首次发作病情重可考虑提前加用。
［共识度93%（50/54）］。
推荐意见11：儿童MOGAD在首次急性发作后通常不考虑添加预防复发的治疗，常于第2次急性发作后添加，若首次发作病情重可考虑提前加用。
［共识度93%（50/54）］
备注：
● 儿童MS中 98%为复发缓解型MS，故本共识均针对复发缓解型MS，不包括原发或继发进展型MS的治疗；根据国内外 MS 的指南及共识，MS一旦确诊需尽早加用 DMT；DMT是MS缓解期的标准治疗药物；基于这些提出“推荐意见9”。
● 根据自然病史研究，NMOSD患者中60%~98%会经历复发。对比AQP4-IgG阴性的患者，AQP4-IgG阳性复发率更高，可达90%以上；加上考虑到NMOSD的临床发作会造成神经系统后遗症，提出“推荐意见10”。
● MOGAD 可为单相或复发缓解病程，根据文献报道，33.8%~54%的MOGAD 患者呈复发-缓解病程。目前国内外指南及共识均推荐对于复发性 MOGAD 的患者加用预防复发的治疗。若首次发作病情重，残疾风险高，可考虑于首次急性发作后即加用预防复发的治疗。若首次发作与第2次发作间隔时间长（≥18月）可考虑推迟加用预防复发的治疗。
问题6：
儿童CNS-IDD如何选择预防复发的治疗药物及方案？
推荐意见12：在儿童MS中，需根据病情活动度选择DMT，若活动度低，建议选择干扰素β-1b、醋酸格拉替雷、特立氟胺或富马酸二甲酯；若活动度高，则选择芬戈莫德、利妥昔单抗（RTX）治疗。
［共识度94%（51/54）］
推荐意见13：在儿童NMOSD中，可使用萨特利珠单抗（限AQP4-IgG阳性且年龄≥12岁）、RTX、托珠单抗（TCZ）、吗替麦考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤（AZA）作为预防复发的治疗药物。
［共识度100%（54/54）］
推荐意见14：在儿童MOGAD中，可使用定期IVIG（每个月1~2g/kg）、RTX、MMF、AZA或TCZ作为预防复发的治疗药物。
［共识度94%（51/54）］
备注：
● 结合文献及国内可及的DMT，本共识推荐在儿童MS中根据病情活动度选择初始治疗药物。国内批准的DMT有8种，其中仅特立氟胺及芬戈莫德有儿童适应证。儿童DMT的证据大部分来源于前瞻性或回顾性队列、病例系列和病例报道研究，仅3个关于儿童 DMT 的随机对照试验（RCT）研究，涉及芬戈莫德、特立氟胺及富马酸二甲酯。干扰素β和醋酸格拉替雷，但大量观察性研究证实了其在儿童MS治疗中的有效性和安全性，多数指南和共识也推荐此两种药物作为儿童MS的一线治疗。RTX，多项观察性研究和基于此的 Meta分析均证实了其治疗儿童 MS 的有效性。另外，有研究报道自体干细胞移植治疗高活动性MS有效，但例数尚少。
● 在2019年之前，关于NMOSD治疗的研究多为前瞻性或回顾性队列研究和病例系列研究，证实了AZA、MMF及RTX 治疗NMOSD（包括AQP4-IgG 阳性和阴性）患者的有效性。另外也有少量病例报道甲氨蝶呤、他克莫司、环磷酰胺、IVIG 治疗 NMOSD 有效，但例数偏少。自体干细胞移植治疗难治性NMOSD也有报道，可考虑在难治性患者中尝试。对于AQP4-IgG阳性患者，有2篇RCT研究分别证明了RTX和TCZ治疗NMOSD优于AZA；前瞻性或回顾性队列、病例系列或基于此的 Meta分析研究，目前认为针对补体C5的单克隆抗体对减少NMOSD复发效果最优；萨特利珠单抗的研究纳入12岁及以上AQP4-IgG阳性患者，因此该药被批准用于这类NMOSD儿童患者的治疗，而其他单克隆抗体均未获批儿童适应证。预防复发治疗的证据多来源于前瞻性回顾性队列、病例系列或病例报道，这些研究证实RTX、MMF和AZA治疗儿童NMOSD有效，在治疗效果方面RTX优于MMF和AZA。另外，也有一些病例系列研究证实TCZ治疗儿童NMOSD的有效性。基于这些提出“推荐意见13”。
● 1项纳入儿童的前瞻性队列研究，结果证实了MMF 治疗MOGAD的有效性。其他回顾性队列研究、病例系列或病例报道，这些研究结果表明RTX、MMF、定期 IVIG、AZA均可降低MOGAD 患者的年复发率，改善预后。在多项回顾性队列或基于此的 Meta研究中，定期 IVIG无复发率最高，且IVIG治疗MOGAD的效果与使用剂量及频率有关。有少量病例报道环磷酰胺或甲氨蝶呤治疗MOGAD有效，但例数少，证据不足。基于这些提出“推荐意见14”。
问题7：
儿童CNS-IDD何时需更换预防复发的治疗及如何更换？
推荐意见15：在儿童MS中，推荐当目前DMT规律使用1年及以上，仍出现≥1次临床复发，≥2个明确的新发或扩大的磁共振成像（MRI）病灶或扩展残疾状态量表（EDSS）评分增加≥0.5分，则更换为更高效的药物治疗。若出现不能耐受的药物不良反应，则可在相似疗效不同作用机制的药物间切换。
［共识度100%（54/54）］
推荐意见16：在儿童MOGAD及NMOSD中，在合理使用目前预防复发的药物且其充分发挥疗效后，若仍有临床复发，或出现不能耐受的药物不良反应，可考虑换用作用机制不同的其他药物治疗。
［共识度100%（54/54）］
推荐意见17：在儿童NMOSD中，使用2种及以上单一预防复发的药物仍不能控制病情时（需包含RTX，除非有药物使用禁忌），可考虑联合治疗。联合治疗的选择包括生物制剂联合传统免疫抑制剂、生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合低剂量醋酸泼尼松。
［共识度96%（52/54）］
推荐意见18：在儿童MOGAD中，对于使用2种及以上单一预防复发的药物仍不能控制病情时，可考虑联合治疗。联合治疗的选择包括生物制剂联合传统免疫抑制剂、生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合低剂量醋酸泼尼松、生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合定期IVIG。
［共识度96%（52/54）］
备注：
● 基于多数指南和共识提出“推荐意见15”。
● 已报道芬戈莫德和那他珠单抗可在停药后出现疾病反跳，因此在芬戈莫德转换药物治疗时需注意尽量缩短洗脱时间，防止疾病反跳发生。
● 对于NMOSD，关于联合治疗的选择尚无文献依据，可考虑生物制剂联合传统免疫抑制剂，或生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合小剂量醋酸泼尼松治疗。
● 在 MOGAD 中，由于文献报道定期输注IVIG 的有效性，亦可考虑生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合定期 IVIG治疗。
● 考虑到可能存在过度免疫抑制的风险，应避免联合使用 2 种生物制剂。
问题8：
儿童CNS-IDD何时停用预防复发的免疫治疗即疗程？
推荐意见19：对于病情稳定的儿童MS患者建议长期使用DMT。
［共识度91%（49/54）］
推荐意见20：对于病情稳定的儿童AQP4-IgG阳性的NMOSD患者，推荐维持当前免疫治疗。对于AQP4-IgG阴性的NMOSD患儿在病情稳定至少2年后，可考虑逐渐减停预防复发的药物，但需密切监测，警惕复发。
［共识度96%（52/54）］
推荐意见21：对于病情稳定至少2年的儿童MOGAD患者，可考虑逐渐减停预防复发的药物，但需密切监测，警惕复发。
［共识度93%（50/54）］
备注：
● 目前关于 MS 减停药物的研究尚不足。目前MS的指南或共识中不推荐年轻患者（<60 岁）降级或停用 DMT。
● 在AQP4-IgG阳性的NMOSD中，多篇回顾性队列或病例系列研究表明，患者在减药或停药后复发率高77.5%~82%，因此，不建议AQP4-IgG阳性的 NMOSD患儿降级或停用免疫治疗。
● 复发性 MOGAD 患者减停预防复发药物的时机尚缺乏研究。
● 对于AQP4-IgG阴性或MOGAD患儿，考虑到长期免疫抑制治疗的不良反应，可考虑在病情稳定至少2年的患儿中尝试逐渐减停预防复发的治疗。
问题9：
其他不能归类的儿童复发性CNS-IDD如何预防复发治疗？
推荐意见22：推荐使用AZA、MMF或RTX作为不能归类的复发性CNS-IDD患儿的预防复发药物。
［共识度94%（51/54）］
备注：
● 对于不能归类的复发性CNS-IDD的治疗缺乏文献证据。
● AZA、MMF 或 RTX 应用更为广谱，在抗体介导的 CNS-IDD或MS中均可使用，因此推荐在不能归类的复发性CNS-IDD 中可使用这些药预防复发。
问题10：
儿童CNS-IDD无症状的影像学复发如何处理？
推荐意见23：不推荐对仅有影像学复发的儿童MS患者予急性期治疗。
［共识度76%（41/54）］
推荐意见24：在儿童MS中，若发现≥2个确定的新发或扩大的病灶，需结合DMT使用情况评估是否需更换为更高效治疗。
［共识度98%（53/54）］
推荐意见25：在儿童NMOSD或MOGAD中，在缓解期出现明确的影像学新病灶的患儿需密切随访注意临床发作；另外需结合免疫药物的使用情况评估是否需调整预防复发的治疗。
［共识度96%（52/54）］
备注：
● 影像学复发在MS中常见，已有的指南和共识均不推荐对于影像学复发的MS患者予急性期治疗。但多项研究表明≥2 个明确的新发或扩大的病灶与疾病残疾进展相关。缓解期MRI对比急性发作至少4周后的MRI出现新病灶，才为明确的新病灶。
● 目前，关于MOGAD和NMOSD中影像学复发是否需要治疗暂无文献依据。由于在这两种疾病中影像学复发常提示即将临床复发，因此推荐对于明确影像学复发的患儿需密切随访注意临床发作，另外需根据目前免疫药物的使用情况评估是否需调整预防复发的治疗。
问题11：
儿童CNS-IDD中抗体滴度是否影响治疗？
推荐意见26：不推荐在儿童NMOSD中监测AQP4-IgG滴度或仅根据抗体滴度调整治疗。
［共识度91%（49/54）］
推荐意见27：推荐在儿童MOGAD中监测MOG-IgG滴度；若出现抗体滴度持续不降低或复阳，需加强临床复发监测；但不能仅根据抗体滴度调整治疗。
［共识度96%（52/54）］
备注:
● 在NMOSD中，多项研究结果表明AQP4-IgG 的滴度与疾病的严重程度、复发情况均无相关性。AQP4-IgG 很少转阴，转阴的患者也可出现复发。基于这些提出“推荐意见26”。
● 在MOGAD中，未发现抗体滴度与病情严重度之间的相关性。但多项研究表明急性期抗体滴度高于缓解期；随访中抗体滴度持续不下降的患者复发率高，而转阴的患者复发率低。基于这些提出“推荐意见27”。
问题12：
儿童CNS-IDD的对症治疗及随访监测需注意哪些问题？
推荐意见28：重视儿童CNS-IDD中的对症治疗，对症治疗应将药物和非药物治疗相结合。
［共识度100%（54/54）］
推荐意见29：推荐在儿童CNS-IDD急性发作后3、6个月及随后每6个月对患儿进行随访，随访内容主要包括临床有无复发、视力情况、影像学有无活动性病灶及EDSS评分；另外还需结合目前用药情况，定期监测药物不良反应。
［共识度98%（53/54）］
备注：
● 对症治疗应将药物治疗与非药物治疗相结合。药物治疗包括使用巴氯芬、氯硝西泮等改善痉挛，使用卡马西平、普瑞巴林等改善疼痛，使用苯海索、肉毒杆菌毒素局部注射等改善运动障碍，使用氟西汀、舍曲林等改善抑郁等。非药物治疗包括康复训练、认知训练、心理疏导等。另外还需帮助患儿建立良好的生活习惯，注意饮食营养均衡、规律作息、适度运动，并保持心情愉悦。在儿童CNS-IDD治疗过程中需定期监测疾病活动，以指导治疗方案调整。
● 在MS中，疾病治疗的目标为实现疾病无活动证据，包括临床无复发、无确认的残疾进展和无MRI活动性病灶。也有研究将脑容积丢失率≤0.4%、神经丝轻链蛋白、认知评估等指标纳入治疗目标中。在NMOSD和MOGAD中，目前尚无对疾病治疗目标的国际共识定义。
● 不同于成人患者，儿童处于 CNS 快速发育阶段，应重视患儿认知、语言等高级智能活动的定期评估。
结语：本共识文献证据多为观察性，高水平的RCT研究尚不足，临床医生需在本共识基础上，结合患儿病情、药物的可及性和自身的用药经验等情况，选择合适的药物进行治疗。未来，需要更多国际或国内的多中心、设计优良的高水平研究为儿童 CNS-IDD 的治疗提供更高级别的证据。
参考文献：
中华医学会儿科学分会神经学组，中华医学会儿科学分会药理学组，中华儿科杂志编辑委员会. 儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的治疗专家共识（2025）. 中华儿科杂志，2025，63(09):949-959. DOI:10.3760/ cma.j.cn112140- 20250327-00258