要点速览丨静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025）
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）具有广谱的抗炎和免疫调节作用，虽已被广泛用于治疗多种儿童神经系统自身免疫性疾病，但在临床中常存在使用不当或过度使用的问题。中华医学会儿科学分会神经学组联合中华儿科杂志编辑委员会组织制订“静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025）”，以期指导临床实践。
共识制订方法
共识专家组由中华医学会儿科学分会第十八届委员会神经学组成员及部分资深儿童神经科专家55名组成，通过德尔菲法对推荐意见达成共识，审定共识终稿，其中14名核心专家负责确定入选的临床问题，根据临床问题的证据评价撰写推荐意见。
共识采用2009年英国牛津大学循证医学中心证据分级与推荐强度，对推荐意见的证据分级与推荐强度进行分级。经过讨论后，核心专家组选定临床中常选用IVIG治疗的7种儿童神经系统自身免疫性疾病，包括吉兰-巴雷综合征（GBS）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）、重症肌无力（MG）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）、水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎及眼球阵挛-肌阵挛-共济失调综合征（OMAS），确定了其中涉及IVIG治疗的13个临床问题。
IVIG的成分及作用机制
IVIG的主要成分为IgG，占90%以上，IgG亚类与正常血浆中IgG亚类的比例相似，IgG1为60%~70%、IgG2为20%、IgG3为7%、IgG4为3%，其他极少量成分包括IgA、IgM、可溶性CD4、CD8、人类白细胞抗原（HLA）分子、细胞因子和低量凝血因子。
IVIG中起决定性治疗作用的成分是IgG，IgG的抗炎及免疫调节机制包括调节Fc受体的表达和功能、抑制补体级联反应、抑制促炎细胞因子的产生（如白细胞介素1、肿瘤坏死因子α和γ干扰素）、中和自身抗体、调节免疫细胞功能等。需要注意的是，在某一种特定疾病的治疗中，IVIG可能通过多种机制发挥作用；而在不同疾病中，IVIG治疗也可能通过某种相同的机制发挥作用。
共识内容速览
GBS是免疫介导的急性周围神经病，呈单相病程，进展期不超过4周，临床表现具有异质性，分为经典型和变异型，统称为GBS谱系疾病。GBS的免疫治疗包括IVIG输注和血浆置换。IVIG疗效与血浆置换相当，但比血浆置换具有更好的安全性、易操作性和可及性。轻症GBS患儿常具有自限性，免疫治疗一般仅用于重症 GBS 患儿即至少具有不能独立行走5 m、呼吸肌无力或球麻痹其中1种表现者。
CIDP系免疫介导的慢性周围神经病，呈慢性进展或缓解复发病程，疾病进展期超过8周，多伴有脑脊液蛋白-细胞分离现象，电生理检查及病理特征为周围神经脱髓鞘改变。CIDP也分为经典型和变异型，其中50%~60%为经典型，以对称性肢体无力和感觉异常为主要特征；变异型包括纯运动型、纯感觉型、多灶型、远端型及局灶型CIDP。CIDP的免疫治疗分为初始治疗和维持治疗。欧洲神经病学学会和周围神经病学会的指南中推荐IVIG或糖皮质激素作为经典型和变异型CIDP（除纯运动型外）的初始治疗；IVIG作为运动型CIDP的一线治疗。部分患者可能对IVIG初始治疗无反应，可在1个月后再次予以2g/kg治疗，若仍然无反应，则可判定IVIG治疗无效，需换用其他免疫治疗。
CIDP呈慢性进展或缓解复发病程，初始治疗后常需加用维持治疗以持续缓解病情和预防复发。推荐用于CIDP维持治疗的药物包括IVIG、皮下注射免疫球蛋白或糖皮质激素，必要时可联合用药或加用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等。欧洲神经病学学会和周围神经病学会的指南中建议，IVIG作为维持治疗时，先予每3周输注1g/kg，持续半年；若病情仍保持稳定，可逐渐减量即减少每次输注剂量或延长输注间隔时间，总疗程不短于2年。
MG是一种自身抗体介导的神经肌肉接头传递障碍的慢性自身免疫性疾病，全身骨骼肌均可受累，症状具有波动性和易疲劳性。根据受累骨骼肌不同，MG可分为眼肌型和全身型，80%以上的MG患儿属于眼肌型。约50%的眼肌型和90%的全身型MG患者血清中可检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体；部分AChR抗体阴性的MG患者血清中，可检出肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体或脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）抗体。需要指出的是，MuSK抗体属于IgG4亚类抗体，不能激活补体，故IVIG治疗MuSK抗体介导的MG患者通常无效。MG的治疗包括对症治疗、快速短效免疫调节治疗及长期免疫治疗。快速短效免疫调节治疗主要用于全身型MG患者的病情急速加重期（危象前状态）及肌无力危象，以使病情得到快速缓解，包括IVIG及血浆置换治疗，若首选IVIG治疗，则不建议再予血浆置换。
绝大多数MG患者需接受维持治疗以持续缓解病情和预防复发，MG的维持治疗首选口服糖皮质激素。对于糖皮质激素疗效不佳或减量后无法维持无症状或激素剂量过高者，为了减少长期大剂量使用糖皮质激素带来的不良反应，常需联用非激素类免疫抑制剂包括传统免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司等，单克隆抗体如利妥昔单抗、依库珠单抗、艾加莫德等，以缩短糖皮质激素使用疗程及减少糖皮质激素用量。IVIG作为MG维持治疗的备选药物，一般仅用于多种免疫抑制剂治疗效果不佳或对使用免疫抑制剂有禁忌或不能耐受的难治性全身型MG患者的维持治疗。
MOGAD是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白MOG抗体检测阳性。MOGAD可发生于各年龄段人群，在儿童中的发病率高于成人，可呈单相或复发病程，临床表型多样，包括视神经炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、大脑单灶或多灶病变、脑干或小脑病变、大脑皮质脑炎（常伴癫痫发作）等。MOGAD的免疫治疗分为急性期治疗和预防复发治疗。MOGAD的急性期治疗首选静脉输注大剂量糖皮质激素，若糖皮质激素治疗后效果不佳，则可使用IVIG或血浆置换，若仍然无效，可尝试托珠单抗。
至少一半的MOGAD患者呈单相病程，故预防复发治疗仅用于已出现复发或首次发作后遗留严重神经功能障碍的MOGAD患儿，常用药物包括醋酸泼尼松、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、IVIG、利妥昔单抗等，已有队列研究或病例系列报告证实这些药物的疗效，但尚无RCT研究对比其优劣。若选用IVIG作为维持治疗时，患儿在治疗过程中仍有复发，则建议换用另一种免疫抑制剂，若无复发，疗程一般2年。
NMOSD是一组自身免疫介导以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMOSD的发病机制主要与AQP4-IgG相关，70%~80%患者血清AQP4-IgG阳性。NMOSD好发于青壮年，女性居多，儿童少见，临床上多以严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎为主要临床特征。AQP4-IgG阳性的NMOSD的免疫治疗包括急性发作期治疗和预防复发治疗。急性发作期治疗首选静脉注射大剂量糖皮质激素，若糖皮质激素治疗后效果不佳，则使用血浆置换。
AQP4-IgG阳性的NMOSD具有高复发率及高致残率的特点，90%的患者在3年内复发，半数患者起病10年内遗留有严重的视力障碍和（或）运动功能障碍。因此，对于所有诊断明确的AQP4-IgG阳性NMOSD患者，在急性期治疗后，均需启动预防复发治疗。对于AQP4-IgG阳性NMOSD患者，德国NMOSD研究组推荐用于预防复发的首选药物包括依库珠单抗、伊奈利珠单抗、利妥昔单抗和萨特利珠单抗，可选药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和托珠单抗。IVIG作为预防AQP4-IgG阳性NMOSD患儿复发的备选药物，仅用于对免疫抑制剂有禁忌者的替代治疗和对多种免疫抑制剂治疗效果不佳者的添加治疗。
抗NMDAR脑炎是一种由抗NMDAR‑IgG所介导的自身免疫性脑炎，是儿童自身免疫性脑炎最常见的类型。抗NMDAR脑炎主要累及青年女性和儿童，儿童患者占40%，部分女性患者合并有卵巢畸胎瘤，年龄越小合并肿瘤的可能性也越小。大多数抗NMDAR脑炎呈单相病程，复发率7.0%~36.4%，多数发生于起病2年内。抗NMDAR脑炎的免疫治疗分为一线治疗、二线治疗及长期免疫治疗。一线治疗包括静脉输注糖皮质激素、IVIG及血浆置换，其中静脉输注糖皮质激素是首选一线治疗，IVIG常联合糖皮质激素共同使用。若在一线治疗启动2周后，患者mRS评分仍≥4分或mRS评分下降≤1分，则建议加用二线治疗（如利妥昔单抗）。
OMAS既往称为眼球阵挛-肌阵挛综合征（OMS），是一种罕见的神经系统自身免疫性疾病，以眼球阵挛和肌阵挛为特征表现，常合并共济失调、行为改变和睡眠障碍。OMAS最常见于幼儿，约半数合并神经母细胞瘤。OMAS患儿无论是否合并肿瘤，均需免疫抑制治疗，早期如诊断后2周内免疫抑制治疗可改善预后；对于合并肿瘤的患儿，还需联用手术和（或）化疗。OMAS的初始免疫抑制治疗采用糖皮质激素包括醋酸泼尼松、ACTH、甲泼尼龙或地塞米松，定期大剂量使用或长期小剂量口服联合IVIG治疗（大剂量输注后定期输注），总疗程1年；若初始免疫抑制治疗4周后病情无明显缓解，则建议加用利妥昔单抗或环磷酰胺治疗；也有专家建议在初始免疫抑制治疗时即加用利妥昔单抗或环磷酰胺。
结语
由于目前缺乏高质量的临床研究，基于循证医学证据的角度，本共识中 IVIG 在很多疾病应用的推荐意见级别较低。本共识也将每3~5年进行推荐意见的适时更新，以保持共识的科学性和前沿性。
参考文献：
中华医学会儿科学分会神经学组,中华儿科杂志编辑委员会. 静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025）[J]. 中华儿科杂志,2025,63(10)：1048-1057. DOI: 10.3760/ cma.j. cn112140- 20250704- 00580