指南与标准┃类风湿关节炎诊疗规范

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高。近年来，RA的诊治取得了突飞猛进的发展，国际上有关RA的指南亦不断更新。近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学会（APLAR）等国际学术组织分别制订了RA诊疗指南，更新了RA分类标准及目标诊疗策略。

然而，各类指南对指导我国RA诊疗实践仍存在诸多挑战。一方面，RA指南仍在根据最新的临床研究结果进行更新；另一方面，国际RA指南极少纳入中国人群的流行病学与临床研究证据；我国RA患者人数多，规范化诊疗的普及依然欠缺。此外，国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国风湿科医师亦有差异。因此需要采用公认的指标评价疗效，规范诊断及治疗路径，中华医学会风湿病学分会组织国内有关专家，在借鉴既往指南和国内高质量研究的基础上，制定了最新且符合我国国情的RA诊疗规范，旨在提高临床医师正确诊断与恰当治疗RA的水平。

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

流行病学调查显示，我国RA的患病率为0.42%，患者总数约500万，男女比约为1∶4。随着RA患者病程的延长，残疾率升高。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

此外，RA可能导致患者出现乏力、体重下降、低热等全身表现。我国一项RA主要合并症及相关危险因素的注册登记研究显示，心血管疾病、骨折、恶性肿瘤是RA常见的伴随疾病，高龄和长病程是出现上述合并症的危险因素。这些合并症将影响患者预后和生活质量，亦需关注。

2. 2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准：（1）至少一个关节表现为临床滑膜炎；（2）滑膜炎不能用其他疾病解释；（3）X线未见到典型的骨侵蚀改变。如满足上述3个条件，则进行4项评分（表2），最高分为10分，当总分≥6分时可诊断RA。

3. 1987年ARA制定的RA分类标准可很好地区分炎性和非炎性关节炎，但不能敏感地识别早期RA。2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准能发现更多早期RA，使诊断的敏感性由65%提升至85%。

另外，2010年ACR/EULAR提出的RA Boolean缓解标准亦常用于判定患者是否达到缓解的治疗目标，当患者同时满足 TJC≤1个，SJC≤1个，CRP≤1 mg/dl，PGA≤1分（0~10分）时，定义为临床缓解。

上述RA不同疾病活动度的定义程度有所差异，SDAI和CDAI相对严格，而DAS28较为宽松，即使达到DAS28定义的临床缓解，约半数患者仍会在超声或MRI可见亚临床滑膜炎，其疾病复发和骨侵蚀进展的风险明显增加。因此建议在RA达标治疗过程中选择较为严格的治疗目标，目前推荐SDAI和CDAI评估RA的疾病活动度，以临床缓解为目标时亦可采用Boolean标准。

RA治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率，改善患者的生活质量。

早期治疗和达标治疗（treat-to-target）是近年来RA最重要的治疗策略，显著改善了患者的预后。目前RA治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案，尽快达到并维持治疗目标。对初治或中高疾病活动度的RA患者，应每月监测疾病活动度；治疗后达到临床缓解或低疾病活动度者，可每3~6个月监测1次；如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案。

RA治疗主要依赖药物。改变病情抗风湿药（DMARDs）可有效控制或延缓疾病的发展，是治疗RA最关键的药物。近20年来，RA的治疗药物突飞猛进的发展不仅给患者带来了更多的选择，且显著提高了疗效，越来越多的患者能够达到治疗目标，极大地改善了患者的预后。DMARDs包括四大类药物，传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物类似药DMARDs。不同情况的RA，其规范治疗的用药和路径如下：

（一）初治RA的用药方案

RA一经确诊，应尽早开始DMARDs治疗。常用传统合成DMARDs的起效时间、用法、不良反应及特殊人群的使用见表4

（二）初始传统合成DMARDs治疗未达标RA患者的用药方案

传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者，应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗继续观察，如甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤联合羟氯喹，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等；而对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者，应及早联用一种靶向药物（生物原研DMARDs或生物类似药DMARDs或靶向合成DMARDs）治疗，各种靶向药物的选择无优先推荐。靶向药物可抑制RA的核心致炎因子或关键免疫细胞功能，快速缓解RA病情。目前我国常用的靶向DMARDs如下：

（三）中成药治疗RA患者的用药方案

中医药治疗 RA 等相关风湿病已有数千年历史，形成了中医特色诊疗体系。为此，国家中医药管理局立项《中成药治疗优势病种临床应用指南》项目，由中国中药协会负责实施，由中国中医科学院广安门医院与中国医学科学院北京协和医院牵头针对中成药治疗 RA 所涉及的临床问题，编制了2022年版《中成药治疗类风湿关节炎临床应用指南》，对其相关中成药物进行规范推荐用药，见表6

药物早期治疗和达标治疗是近年来RA最重要的治疗策略，极大地改善了患者的预后。

参考文献：

1) 耿研,谢希,王昱,等. 类风湿关节炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2022,61(01)：51-59.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210616-00426

2) 《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组.中成药治疗类风湿关节炎临床应用指南（2022年）[J].中国中西医结合杂志,2023,43(03):261-273.