精准诊断|狼疮抗凝物检测与报告规范化共识解读
狼疮抗凝物（LA）检测一直是抗磷脂综合征（APS）和系统性红斑狼疮（SLE）诊断的关键环节。然而，由于其检测易受多种因素干扰，且在操作流程和报告解读上存在一定难度，导致临床应用中存在诸多挑战。
该共识综合国际上各LA检测相关指南的建议及国内现阶段实际应用状况，针对上述问题提出LA检测与报告的指导意见，以期规范国内LA检测流程和报告方式，促进临床医生对LA报告的合理解读与运用，确保相关疾病和临床状况的准确处置。
一、LA检测：为何如此重要？
狼疮抗凝物（LA）是一种通过结合磷脂复合物、抑制磷脂表面发生的凝血反应而干扰依赖磷脂的凝血过程的免疫球蛋白。它被称为“狼疮”抗凝物是因为最初在系统性红斑狼疮（SLE）患者中发现，但实际上约半数LA阳性患者并非SLE。LA在体外表现为凝血时间延长，但临床不见出血征象，而有血栓形成倾向。
LA检测对于以下几类患者尤为重要：
1.疑诊APS患者：包括<50岁的缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或其他部位动脉血栓患者；不明原因的静脉血栓栓塞症（VTE）患者；反复流产、死胎、早产等产科并发症患者。
2.疑诊SLE患者：SLE是一种复杂的自身免疫性疾病，LA阳性率较高。
3.需进行VTE风险评估的住院患者：如依据Caprini评分或Padua评分，LA阳性是重要的危险因素。
4.其他免疫相关疾病患者：如免疫性血小板减少、网状青斑或较年轻的瓣膜性心脏病患者。
上述患者送检LA同时应送检IgG、IgM型抗心磷脂抗体(ACA)和抗 β2糖蛋白I等抗磷脂抗体检测。
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二、分析前注意要点
应用抗凝药物、妊娠等情况可导致LA检测假阳性或假阴性,应尽量避免在此类情况下送检;必须送检时,临床医生应谨慎解读报告结果,必要时与检测人员共同分析。
接受抗凝药物的患者送检LA的建议如下
1. 肝素中和剂的作用
部分商品化的LA试剂含有肝素中和剂，能够中和1.0 U/ml以下的普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）。
某些试剂，如稀释蝰蛇毒时间（dRVVT）试剂，添加了Ⅱ和X因子，不受维生素K拮抗药物（如华法林）的影响。
检测人员应了解所用LA试剂的成分，以确保对使用治疗剂量抗凝药物的患者，检测结果的可接受性。
2. LMWH的检测考虑
LA试剂中的肝素中和剂对LMWH的抗活化凝血因子X(Xa)活性灭活能力相对较弱。
如果怀疑LMWH患者的LA阳性结果可能是假阳性或假阴性，建议在注射LMWH后至少间隔12小时（最好在下次注射前）进行复查。
实验室可以通过抗Xa检测来确定是否有LMWH残余。
3. 避免混合血浆
不建议通过将待测血浆与正常血浆混合的方式来消除抗凝药物的干扰。
4. DOAC的检测时机
直接口服抗凝药（DOAC）对LA检测的影响各异，不建议在服用DOAC时送检LA。
建议在开始服用DOAC前送检，或在服用后至少间隔48小时采样送检。
5. 推荐使用的试剂
使用大班蛇毒试剂和蛇静脉酶试剂的LA检测受维生素K拮抗药和DOAC的干扰较小，推荐用于抗凝期间LA的检测。
6.综合凝血功能评估
当患者用药或病史不清时，建议同时送检LA和常规凝血项目，如凝血酶原时间（PT）、APTT、凝血酶时间（TT）。这些检测可以提供患者是否存在凝血功能障碍或应用抗凝药物的背景信息。例如，如果TT延长，可能提示患者使用了达比加群或普通肝素，此时不建议检测LA，除非已去除药物干扰因素。
7.建议在检测申请单中注明患者的抗凝药物使用信息，因为即使正常的APTT和/或PT结果也不能排除使用了DOAC或LMWH，建议无论检测结果是否提示存在LA，当怀疑有抗凝药物干扰时，应在报告中备注“提示结果可能受药物影响”。
三、标本采集与处理要点
1. 采血与抗凝
使用含有0.109 mol/L枸橼酸钠的采血管，按抗凝剂与全血容积1:9的比例采集静脉全血标本。
2. 标本的保存与处理
采集后的标本建议在4小时内完成LA检测。若不能及时完成检测，可将PPP分装后在-20℃保存14天，或在-70℃保存6个月。不建议在2~8℃冷藏保存LA检测标本。
冻存血浆复融需在37℃水浴中放置约5分钟，以避免室温下复融形成絮状沉淀。
储存在干冰容器中的标本应在37℃金属浴（培养箱）中无盖解冻至少15分钟，以便与环境空气平衡以及蒸发血浆中的二氧化碳。
冻融过程可能导致PPP中残余血小板活化并释放磷脂，因此应确保标本在冻存前经过两次离心。标本不可反复冻融，避免使用溶血或有血凝块的标本进行LA检测。
四、检测原则
1.原理
筛查试验：当血浆中存在LA时，LA可以竞争性结合磷脂，导致依赖磷脂的凝血时间延长。
确证试验：加入过量磷脂后，可以纠正因LA存在而延长的凝固时间。
混合试验：将患者的血浆与正常混合血浆（normal pooled plasma，NPP）以1:1混合后，如果凝固时间不能纠正至正常，说明存在LA。
这三项试验共同构成了一个完整的LA检测流程，用以确定血浆中是否存在LA。如果筛查试验显示凝血时间延长，确证试验通过添加过量磷脂来验证这种延长是否可被纠正，而混合试验则进一步验证LA的存在，因为LA的存在会阻止患者血浆与正常血浆混合后的凝固时间恢复正常。
2.方法选择
由于没有单一检测方法对所有狼疮抗凝物（LA）均敏感，建议至少使用两种基于不同原理的方法同时检测LA。
常用的检测方法包括稀释蝰蛇毒时间（dRVVT）和对LA敏感的活化部分凝血活酶时间（APTT）。
每种方法都包含筛查、确证和混合试验，任一方法结果阳性即提示存在LA。
3.CLSI和ISTH推荐的LA检测方案主要有两种
整体试验：同时检测LA筛查和确证试验，必要时进行混合试验。
序列试验：先进行筛查试验，结果阳性再进行混合和确证试验。
五、检测流程与结果报告
1. 检测流程
检测比值：计算患者LA筛查和确证凝血时间与正常对照凝血时间的比值。
以稀释蝰蛇毒时间（dRVVT）检测为例：
dRVVT筛查比值：患者dRVVT筛查凝血时间与正常对照dRVVT筛查凝血时间的比值。
dRVVT确证比值：患者dRVVT确证凝血时间与正常对照dRVVT确证凝血时间的比值。
计算标准化比值：dRVVT筛查比值除以dRVVT确证比值。
混合试验
*将患者血浆与正常混合血浆（NPP）以1:1混合后进行dRVVT筛查和确证试验。
*计算dRVVT混合筛查比值和混合确证比值。
*计算混合标准化比值。
报告内容
报告应包含筛查比值、确证比值、标准化比值和混合标准化比值。报告中应包含针对各项比值结果的判定阈值。
2.结果解释
检测报告内容
*包含筛查比值、确证比值、标准化比值、混合标准化比值。
*提供解释性说明，包括LA存在的可能性、其他可能状况（如凝血因子活性异常、其他抗凝物干扰）及进一步检查建议。
临界或可疑结果处理
*不建议给出明确的阳性或阴性结论。
*可备注“临界值（可疑）结果，建议1周后复查”。
综合信息分析
*结合凝血常规检查、用药史、病史进行综合分析。
*提供实验室诊断或进一步检查建议。
检测方法
*可遵循试剂制造商建议的报告形式。
*同时进行dRVVT和硅土凝固时间（SCT）检测，任一阳性即提示存在LA。
LA报告解读
*结合其他抗磷脂抗体检测结果、既往LA检测结果、患者临床状况和治疗情况。
*LA持续阳性（间隔12周以上两次结果均阳性）满足APS实验室标准。
*如果LA、ACA和抗β2糖蛋白I结果同时阳性，通常无需12周后复查，因为这些患者绝大部分会持续阳性。
3.正常对照值的确定
选择至少20例正常人血浆检测LA的筛查和确证凝血时间，计算均值作为正常对照值。
更换试剂批号或检测设备时，应重新检测并计算均值。
每批（天）患者血浆LA检测时，应平行检测1份NPP（正常混合血浆）。NPP建议由至少20例正常标本混合获得，冷冻保存前需经2次离心，复融时在37℃水浴中放置约5分钟。
当LA的室内质控结果出现漂移时，应评估是否需要重新确定正常对照值。
4. 判定阈值的确定
ISTH与BSH指南建议使用正常人结果的第99和第97.5百分位数作为LA检测的判定阈值。
实验室可结合临床需求设定阈值，但收集足够多的正常人标本可能较困难。
可验证并采用商品化试剂制造商提供的判定阈值，需确保使用配套的检测设备和试剂。
5. 质量管理
实施室内质控与室间质评对于确保LA检测的准确性至关重要。
检测当天应进行至少1次室内质控测定，包括正常和异常LA质控物，结果在控方可进行临床标本检测。
实验室应参加LA检测的室间质评计划，或至少每年进行1次室间比对，最好2次，标本应包含LA弱阳性标本
六、临床应用
1.在APS中的应用
美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟发布了2023年APS分类标准。该标准通过对单个项目加权，提高识别APS的特异性。
LA检测作为实验室标准，单次阳性权重为1分，持续阳性权重为5分。
结合其他8项临床与实验室标准，临床和实验室标准总分3分以上可归类为研究目的APS。
全面APS评分（GAPSS）用于评估APS患者血栓风险，LA阳性权重为4分，GAPSS≥10分判定为血栓再发高危人群。
LA阳性与无诱因的VTE患者复发风险增加有关。
在抗磷脂抗体相关妊娠患者中，LA是不良妊娠结局的主要预测因子。
2.在SLE中的应用
SLE是一种复杂的自身免疫性疾病，临床表现多样。SLE临床表现与多种自身抗体相关，包括抗磷脂抗体。2019年EULAR/ACR的SLE分类标准中纳入了LA、ACA抗体与抗β2糖蛋白I抗体，任一阳性权重为2分。
3.在VTE评估中的应用
临床常使用风险评分工具来识别和评估静脉血栓栓塞症（VTE）的潜在风险，并根据风险分层判断是否需要采用预防措施。
常用的VTE风险评估模型包括Padua评分和Caprini评分，这两个模型都将狼疮抗凝物（LA）列为危险因素。
在Padua评分中，评分4分以上判断为高危，其中抗磷脂综合征（APS）作为其中一项危险因素权重为3分。
在Caprini评分中，评分3分以上判断为中危，LA作为其中一项危险因素权重为3分。
总结
综上，若实验室选择了不恰当的LA实验方法及流程，可能得到假阳性或假阴性结果，为避免这一情况，实验室应规范LA的检测和报告流程，临床也应重视患者选择、采样时机和抗凝信息标注，实验室需与临床充分沟通来共同确保LA检测结果的准确报告和合理应用。