中枢神经系统单核细胞增生李斯特菌感染诊治中国专家共识要点

单核细胞增生李斯特菌（单增李斯特菌）是一类兼性厌氧、胞内寄生的革兰阳性短杆菌，可侵及中枢神经系统，是导致中枢神经系统感染的唯一李斯特菌菌种。

经口摄入污染的食物是单增李斯特菌感染的主要途径。可疑单增李斯特菌污染食物包括未经高温消毒的牛奶及乳制品、未充分加热的冷藏食品、即食食品、冰淇淋、蔬菜、水果等。此外，放置于冷藏室的器皿，如易拉罐、啤酒瓶也是单增李斯特菌感染的可能媒介。

全世界范围内均有单增李斯特菌感染的暴发和散发性病例报道，夏秋季节相对高发，年发病率为0.9~4.7/百万人，其中30.7%累及中枢神经系统，导致中枢神经系统单增李斯特菌感染。

中枢神经系统单核细胞增生李斯特菌感染是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，具有临床症状重、诊断难度大、治疗周期长、总体预后差等特点。

为规范中枢神经系统单核细胞增生李斯特菌感染的诊断及治疗，中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组及中国医师协会神经内科医师分会神经感染性疾病学组成立专家委员会，基于研究证据与专家经验，在临床表现、影像学表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗、疗效评价等 6 个方面达成共识，供广大医护人员在中枢神经系统单增李斯特菌感染诊治的临床实践中参考。

■ 前驱症状

1）摄入可疑单增李斯特菌污染食物后约24h可出现消化道感染症状，表现为发热、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

2）出现消化道感染症状后约3-5d可出现菌血症症状，表现为寒战、高热、心率和呼吸频次加快。严重者合并呼吸衰竭、低血压、定向力障碍、弥散性血管内凝血，提示可能发生脓毒症和脓毒性休克。

■ 神经系统表现

1）颅内压增高表现：头痛、呕吐、视乳头水肿等。

2）脑膜刺激征：颈项强直、kernig征和Brudzinski征。

3）脑神经损害：复视、面部感觉异常、面瘫、头晕或眩晕、构音障碍、吞咽困难等。

4）局灶神经功能缺损：病灶累及脑实质可出现局灶症状，如肢体无力、感觉异常、失语、共济失调、癫痫发作等。

5）意识障碍和精神症状：表现为嗜睡、昏睡和不同程度的昏迷及欣快、狂躁和谵妄等。

6）菱脑炎：延髓、脑桥、小脑等第四脑室周围组织的炎症性病变，广义上中脑受累也属于菱脑炎的一部分。

依次出现下述 3 项：（1）摄入可疑单增李斯特菌污染食物，尤其是冷藏不洁食物；（2）消化道感染症状；（3）菌血症症状。继而出现中枢神经系统感染症状及体征，尤其菱脑受累时，应怀疑中枢神经系统单增李斯特菌感染，在完善常规化验及检查基础上，对单增李斯特菌感染进行针对性化验及检查（共识度99%）。

图1.中枢神经系统单核细胞增生李斯特菌感染的影像学表现

A~D：可见病灶T₁WI低信号、T₂WI高信号、病灶内部弥散受限、病灶周边环形强化（箭头），提示脑脓肿；

E~H：可见病灶 T₁WI低信号、T₂WI高信号、病灶内部弥散受限、病灶周边环形强化（箭头），提示脑干脑炎；I、J：可见软脑膜弥漫性强化；K：可见室管膜强化（箭头）；L：可见幕上脑室系统扩张，脑室周围可见间质性脑水肿

影像学发现菱脑受累，伴或不伴有脑膜强化、脑脓肿、脑积水等影像学表现时，应怀疑中枢神经系统单增李斯特菌感染，在完善常规化验及检查基础上，对单增李斯特菌感染进行针对性化验及检查（共识度100%）。

■ 血液学检查

1）血常规及炎性标志物：外周血白细胞计数升高，分类计数以中性粒细胞为主。单核细胞增多（绝对值>1×10⁹/L，百分比>8%~10%）是单增李斯特菌感染后相对特征性表现，对疾病诊断具有提示价值。若白细胞计数明显升高（>12×10⁹/L）或降低（<4×10⁹/L），C反应蛋白及降钙素原升高达正常值2个标准差以上，则提示菌血症及脓毒症可能。

2）血生化：约半数患者血生化提示低钠及低氯血症。

3）血培养：应在治疗开始前留取血培养。血培养阳性率在10%~86%，其中以脑脓肿为主要表现形式的患者阳性率较高。抗菌药物治疗后阳性率明显降低，如需重复培养应选择抗菌药物处于谷浓度时留取标本。

■ 脑脊液检查

1） 脑脊液压力与常规检查：外观呈无色透明、浑浊或典型脓性表现，压力常升高，多超过 200~300 mmH₂O（1 mmH₂O=0.009 8 kPa）。脑脊液白细胞计数升高，多为（500~2 000）×10⁶/L，最高可超过5 000×10⁶/L，但也可低于 100×10⁶/L。脑脊液生化提示蛋白升高、葡萄糖及氯化物降低。脑脊液葡萄糖与血清葡萄糖比值一般低于 0.4（对于糖代谢异常患者应与腰椎穿刺前6 h平均血糖比较）。

2） 脑脊液细胞学：疾病早期以中性粒细胞为主，百分比可超过95%，随后表现为中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞及浆细胞并存的混杂细胞学反应，1~2 周后随白细胞计数下降以淋巴细胞为主。单次脑脊液细胞学结果仅能反映感染后的即刻情况，动态监测对于疾病诊断及疗效评价有更高价值。

3）脑脊液涂片及培养：应在治疗开始前留取脑脊液涂片及培养。脑脊液培养是确诊中枢神经系统单增李斯特菌感染的重要依据，但阳性率仅为 0~43%，且周期较长。

■ 分子诊断技术

1）聚合酶链反应（PCR）：针对单增李斯特菌特定核酸序列（如hly基因）的PCR可用于检测血及脑脊液中的单增李斯特菌，较传统的检测手段有更高的阳性率。

2）宏基因组学第二代测序（mNGS）：mNGS诊断阳性率高、结果回报速度快、抗菌药物使用对其影响小，有利于早期明确诊断。对于中枢神经系统单增李斯特菌感染，血液mNGS发现单增李斯特菌检测序列数可低至12个，脑脊液mNGS可低至8个。

对于怀疑中枢神经系统单增李斯特菌感染的患者，应在治疗开始前行血及脑脊液mNGS检查，必要时可重复检查（共识度100%）。

■ 诊断

临床拟诊：临床表现及实验室检查符合一般的细菌性脑膜（脑）炎特点，同时满足以下2个条件，且合理排他，可临床拟诊中枢神经系统单增李斯特菌感染：（1）具备下方①和（或）②；（2）具备下方③和④。①摄入可疑单增李斯特菌污染食物，尤其是冷藏不洁食物，随后依次出现消化道感染症状、菌血症症状及中枢神经系统感染症状及体征；②出现菱脑受累的临床及影像学表现；③血液单核细胞增多，绝对值>1×10⁹/L或百分比>8%~10%；④脑脊液细胞学早期以中性粒细胞为主，随后表现为混杂细胞学反应，发病1~2周后以淋巴细胞为主。

病原学确诊：临床表现及实验室检查符合一般的细菌性脑膜（脑）炎特点，满足以下一项或多项，未发现其他可疑致病病原体，可病原学确诊中枢神经系统单增李斯特菌感染：（1）血培养发现单增李斯特菌；（2）脑脊液培养发现单增李斯特菌；（3）血液 mNGS 检测到单增李斯特菌；（4）脑脊液mNGS检测到单增李斯特菌。【mNGS比传统培养技术的阳性率高，且检测速度快，更受共识推荐】

■ 鉴别诊断

在缺乏病原学诊断依据的情况下，中枢神经系统单增李斯特菌感染需要与多种中枢神经系统感染性疾病及非感染性疾病相鉴别。相鉴别的疾病包括结核性脑膜炎、其他细菌性脑膜（脑）炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、中枢神经系统炎性脱髓鞘病、结缔组织疾病中枢神经系统受累、肿瘤和血液系统疾病中枢神经系统受累等。

对于怀疑中枢神经系统单增李斯特菌的患者，应常规行脑脊液革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、荚膜抗原、细菌和真菌培养及细胞学等化验检查帮助鉴别诊断；对于诊断不清、多次病原学检查阴性的患者，还应注意除外中枢神经系统炎性脱髓鞘病、结缔组织疾病及肿瘤和血液系统疾病（共识度100%）。

■ 抗菌药物治疗

1）遵循细菌性脑膜炎的“三二三原则”：联合2~3种对致病菌敏感的抗菌药物；使用的抗菌药物能够通过血-脑脊液屏障，脑脊液屏障透过率应为 20%~30%；治疗总疗程应维持 2~3 个月。中枢神经系统单增李斯特菌感染治疗疗程偏长，可达3~5个月。中枢神经系统单增李斯特菌诊治流程见图2。

2）经验性治疗：对于临床拟诊的中枢神经系统单增李斯特菌感染患者，尽早行经验性抗菌药物治疗。在兼顾革兰阴性菌及其他革兰阳性菌的同时，选择可以覆盖单增李斯特菌的抗菌药物（详见目标性治疗）。

3）目标性治疗：对于病原学确诊的中枢神经系统单增李斯特菌感染患者，应按照以下原则尽早行目标性治疗。（1）强化期：选择 2~3 种抗生素，尽量静脉给药，疗程 1~2 个月。（2）维持期：选择 1~2 种抗生素，可以口服给药，疗程 2~3 个月。（3）抗生素选择原则：尽量选择一线药物；若一线药物过敏或不耐受，则选择二线药物；若二线药物过敏或不耐受，再选择三线药物（表 1）。（4）强化期推荐方案：方案 1：氨苄西林+庆大霉素+复方磺胺甲噁唑（甲氧苄啶/磺胺甲噁唑）；方案2：氨苄西林+庆大霉素+氟喹诺酮（①左氧氟沙星；②莫西沙星）。（5）维持期推荐方案：方案 1：氨苄西林和（或）甲氧苄啶/磺胺甲噁唑；方案 2：利奈唑胺和（或）氟喹诺酮（①左氧氟沙星；②莫西沙星）。

■ 抗炎治疗

糖皮质激素作为抗菌药物治疗的辅助药物，具有抑制炎性反应、减轻脑水肿，降低颅内压等作用，可缓解多种中枢神经系统感染性疾病的临床症状。最新的临床证据，接受糖皮质激素辅助治疗可显著降低患者的不良结局发生率，共识制订专家认为在抗菌药物治疗的同时应给予糖皮质激素辅助治疗。为防止抗菌药物溶菌引起的炎症反应，糖皮质激素的给药时机应为抗菌药物开始使用后4 h 内。可选择地塞米松（10~20 mg，每日 1 次）或甲泼尼龙（40~60 mg，每 12 小时 1 次），连续给药7~10 d，后逐渐减停。需要注意的是，糖皮质激素可能影响患者体温，因而不利于病情变化的判断。治疗的同时需要注意预防低钾血症、骨质疏松及消化道出血。

表1. 中枢神经系统单核细胞增生李斯特菌感染目标性抗菌药物

■ 外科手术辅助治疗

1.对于脑脓肿的治疗：当幕上或幕下脓肿直径较大、有明显占位效应甚至可能诱发脑疝、有破入脑室风险、经合理抗菌药物治疗无效时，需考虑行外科手术辅助治疗。

2.对于脑积水的治疗：脑室外引流及腰大池引流可提高脑脊液循环速度，清除蛛网膜下腔中沉积的细菌碎片及蛋白，降低交通性脑积水的发生风险。当出现交通性脑积水时，可行脑室-腹腔分流术。

■ 对症及支持治疗

1.控制颅内压 ：可 给 予 20% 甘 露 醇（125~250 ml，每6~8小时1次）、呋塞米、人血白蛋白等药物脱水降颅压。

2.癫痫：出现继发性癫痫的患者应给予正规抗癫痫治疗。

3.其他：给予营养支持并维持水电解质平衡，加强护理，预防肺感染、褥疮等并发症。

中枢神经系统单增李斯特菌感染抗菌药物的选择应在考虑药物敏感性的同时，必须兼顾其血‑脑脊液屏障透过率（共识度100%）。

图2. 中枢神经系统单增李斯特菌感染诊治流程

mNGS：宏基因组学第二代测序；SMX：磺胺甲噁唑。

经验性治疗 2~3 d后及目标性治疗 5~7 d 后应进行疗效评价；此后每 1~2 周复查腰椎穿刺，每 3~4 周复查影像学检查，直至临床治愈（共识度97%）。

临床治愈标准：感染症状消失，影像学异常明显改善，血及脑脊液培养阴性，脑脊液白细胞计数及葡萄糖连续3次正常。

本共识为我国首部针对中枢神经系统单增李斯特菌感染的专家共识，系统提出了从临床识别、辅助检查到治疗及疗效评价的全流程建议，为临床医生提供了重要参考。

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组,中国医师协会神经内科医师分会神经感染性疾病学组. 中枢神经系统单核细胞增生李斯特菌感染诊治中国专家共识[J]. 中华神经科杂志,2025,58(10)：1029-1039.