帕金森病患者认知与情感障碍诊疗新指南：聚焦精准诊断与多元化治疗

帕金森病（PD），这个以震颤、僵直和运动迟缓为标志的神经系统疾病，其复杂性和挑战性远不止于此。近年来，医学界愈发认识到，认知障碍和情感障碍作为最常见的非运动症状，如同隐藏在运动症状之下的“暗流”，深刻地影响着患者的生活质量、疾病进程乃至家庭与社会。

德国神经病学会发布了全面更新的帕金森病S2k指南，其中专门聚焦于认知障碍与情感障碍的诊断和治疗，为我们提供了宝贵的临床指导。本文将深入解读这份指南的精髓，探讨从标准化诊断工具到多元化治疗策略（涵盖非药物和药物干预）的最新进展，旨在为医疗专业人士提供一份全面、实用的行动参考，照亮帕金森病诊疗的新方向。

认知障碍是PD患者中最常见的非运动症状之一。在病程中，60%至83%的PD患者会进展为帕金森病痴呆（PDD），尤其是在更晚期阶段。预防或延迟PDD至关重要，因为PDD会降低PD患者的健康相关生活质量，增加入住养老院和死亡的风险，并增加照料者负担。帕金森病轻度认知障碍（PD-MCI）被认为是从正常认知到PDD的可能过渡阶段。尽管并非所有PD-MCI患者都会发展为PDD，但PD-MCI的存在（见于25-30%的PD患者）是发展为PDD的最大风险因素之一；平均而言，三分之一的PD-MCI患者在7年内发展为痴呆。

PD患者的认知障碍影响多种功能，包括执行功能、注意力、工作记忆、记忆、视觉空间认知和语言。除了认知恶化外，日常生活活动能力的丧失是诊断PDD的核心标准。

运动障碍协会（MDS）工作组推荐两个级别的评估来诊断PD-MCI和PDD：

（1）使用整体认知量表和/或特定认知任务中的损害进行简短的筛查（I级）；

（2）使用至少两个测试来评估以下每个领域缺陷的详细神经心理学评估（II级）：执行功能、注意力、工作记忆、记忆、视觉空间认知和语言。

◆ 1.1 认知功能障碍评估量表的使用建议

认知筛查工具的选择，指南根据证据强度给出了明确推荐（“应/不应”、“可/不可”、“可考虑/不可考虑”），并提供了具体的诊断界值，极大地提升了临床操作性。

A. 认知筛查工具应用于PD-MCI的I级诊断，只要有可能，就应根据年龄、教育程度和性别（如有必要）进行校正。

与简短的I级程序相比，全面的II级神经心理学评估对PD患者认知障碍显示出更好的诊断准确性。每个认知领域应用两个测试表明对PD-MCI具有最高的诊断准确性。跨多个认知领域的标准化神经心理学测试也一致地检测到与对照组相比PD相关的认知缺陷。因此，PD-MCI和PDD的II级诊断标准建议遵循国际共识指南。

◆ 1.2 关键辅助诊断：日常生活活动能力损害的评估

与认知恶化相关的显著日常生活活动能力（ADL）损害是PDD的核心标准。可以区分基本日常生活活动能力（BADL，自我维持所必需，如穿衣、进食）和更复杂的工具性日常生活活动能力（IADL，如管理财务）。评估基于患者自评、知情者评估及研究者评估的日常生活活动能力量表的应用潜力，目前仍属于较新的研究方向。诊断价值通常未在独立的PD队列中得到证实，但这些评估可以区分PD患者有和没有认知障碍（PD-MCI或PDD）。因此，量表应用仅限于为进一步广泛访谈提供导向性筛查程序。

迄今为止，已推荐以下量表作为PD患者的日常生活活动能力筛查工具：Lawton和Brody知情者评定IADL量表、研究者评定的统一帕金森病评定量表II（UPDRS-II）、Schwab和England量表、帕金森病认知功能评定量表（PD–CRFS）以及基于表现的PiII问卷。而德国日常生活活动能力评估也可考虑作为支持PDD诊断的日常生活活动能力损害筛查工具，这里不展示。

评估日常生活活动障碍以支持帕金森病痴呆诊断的工具建议：

◆ 2.1 非药物干预：认知干预

非药物干预，尤其是认知干预，被认为是治疗PD患者认知障碍的有前景的治疗方法。可以分为不同形式的认知干预：认知训练、认知康复和认知刺激。认知训练和认知康复似乎特别适合PD-MCI。认知刺激更可能适用于更晚期的认知障碍或痴呆。

认知训练涉及使用标准化的模拟或数字任务，直接针对训练特定的认知功能。通常可以根据个体的认知水平调整练习的难度级别。认知康复代表一种个性化的方法，在实践中作为个体治疗提供。与患者及其亲属合作确定认知康复的个体日常目标。心理教育通常是认知康复的一部分。认知刺激通常在小组环境中进行，提供各种愉快的活动以间接促进认知和社交技能。

基于认知干预的建议如下：

◆ 2.2 非药物干预：物理训练

耐力训练和其他形式的物理活动可降低健康老年人认知障碍和痴呆的风险。此外，阿尔茨海默病患者受益于以剂量依赖方式进行的耐力运动。越来越多的证据表明，物理训练干预也可能改善PD患者的认知。值得注意的是，较高的“终生物理训练负荷”与PD患者更好的整体认知相关。

基于物理训练的建议如下：

◆ 2.3 非药物干预：膳食补充剂和饮食

目前，关于膳食补充剂、草药疗法和特定饮食方法作为PD-MCI和PDD治疗选择的证据主要限于叙述性综述文章和专家意见，尚未发表双盲安慰剂对照随机对照试验。生酮饮食和地中海饮食、肌酐和辅酶Q10已证明对PD-MCI患者的认知功能有小的改善，而咖啡因的结果则好坏参半。

治疗PD-MCI或PDD的膳食补充剂和草药疗法建议：

◆ 2.4药物干预

已证实PDD患者胆碱能活性降低，但胆碱能神经支配的改变在PD早期就已存在。乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）和美金刚对认知的疗效不仅在PDD中，也在PD-MCI中进行了评估。然而，评估AChEI对PD-MCI效果的研究有限。

治疗PD-MCI或PDD的药物疗法建议如下：

表1：PD-MCI和PDD的药物和非药物治疗建议概述

PD患者常伴有情感障碍，一项包含30项研究的荟萃分析发现，在病程超过3年的PD患者中，抑郁障碍的患病率为47.2%，淡漠为45.5%，焦虑障碍为42.9%。然而，PD患者中的情感障碍常常诊断不足，因此未得到治疗，这可能对其生活质量和总体预后产生显著的负面影响。

根据国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）的草案版本，抑郁障碍的特征是情绪低落（例如，感到悲伤、易怒、空虚）或不快乐（即快感缺乏），伴有其他认知、行为或神经植物性症状，这些症状显着损害了患者的功能。PD患者的研究表明，患者的生活质量与其抑郁症状的程度之间存在密切的负相关，而与运动障碍之间没有相关性或相关性较弱。

淡漠定义为动机缺乏，其特征是目标导向的思维和行动减少，以及情感表达减少。因此，它是一种驱动力障碍，可能对自我照顾的动机产生负面影响，并且常常是亲属的主要负担。

焦虑障碍被定义为以过度恐惧和焦虑以及相关行为障碍为特征的精神障碍，其症状严重到足以对个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成显著痛苦或损害。可以考虑多种诊断为焦虑障碍诊断，包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐惧症、特定恐惧症或社交焦虑障碍。

疲劳，PD背景下的疲劳定义为（几乎）每日感觉“能量水平显著降低或努力感增加，与尝试的活动或一般活动水平不成比例”。可以区分躯体疲劳和精神疲劳。据报道，PD患者中疲劳的患病率差异很大，从33%到70%不等。已发现疲劳在PD后期更常见；然而，它也可以在PD的运动前期出现。疲劳损害日常生活活动能力，并显著限制PD患者的社会和职业参与及生活质量。

诊断PD患者的情感障碍具有挑战性，特别是因为情感障碍的体征和症状可能与运动和其他非运动症状重叠。例如，为无PD人群确立的抑郁障碍诊断标准可能不易直接应用于PD患者，因为抑郁症状谱并不完全相同。PD患者的抑郁症状通常包括心境恶劣、悲观、焦虑和躯体症状，较少出现内疚感、失败感、自责或自杀倾向。诊断PD患者抑郁障碍的进一步挑战通常来自并存的痴呆。一方面，抑郁障碍的可能症状也可能是痴呆的症状；另一方面，认知障碍也可能是由抑郁引起的。淡漠可以在PD患者中孤立发生，作为抑郁的表现，作为情绪波动，或在运动及认知症状的背景下发生。具体而言，将淡漠与抑郁的情感症状以及执行功能障碍（如计划和组织的功能障碍）进行临床区分是具有挑战性的。尽管PD患者的疲劳常常与日间嗜睡、抑郁和淡漠作为共病相关，但可以通过仔细询问病史等方式将其作为一个独立现象加以区分。

由于症状重叠、认识不足和评估工具缺乏，超过一半的情感障碍患者未被识别，仅有少数接受了规范治疗。新指南的核心目标之一，正是扭转这一局面。

◆ 2.1帕金森病患者情感障碍的非药物治疗

在本章中，作者仅考虑了根据德国当前常规临床实践，医生可以为PD患者开具处方的干预措施。这些包括心理治疗、物理干预和职业治疗。由于关于职业治疗的数据不足，无法从中得出建议。

表2概述了PD患者情感障碍非药物治疗的建议。

表2：PD患者中情感障碍的非药物治疗建议概述

◆ 2.2帕金森病患者情感障碍的药物治疗

2.2.1 多巴胺能药物治疗PD患者情感障碍

多巴胺替代疗法的优化，是治疗帕金森病患者非运动症状（包括波动性与非波动性情感症状）的关键因素。

使用多巴胺能药物治疗PD患者情感障碍的建议如下：

表3 PD患者情感障碍的多巴胺能治疗建议概述

备注：观察性研究和二次分析报告了罗替戈汀、普拉克索和吡贝地尔对快感缺乏症状的有益效果；在病例报告、观察性研究和两项荟萃分析中已得到显示，与情绪波动相关的焦虑症状可以成功地用左旋多巴和非麦角类多巴胺激动剂治疗；左旋多巴可减轻疲劳。

2.2.2 非多巴胺能药物治疗PD患者情感障碍

除了多巴胺能系统外，其他神经递质系统也参与了PD患者情感障碍的发生。已经发现5-羟色胺能系统退变在新发PD患者中起着突出作用。谷氨酸能系统作为情绪调节通路的作用也已被讨论。

表4 PD患者情感障碍的非多巴胺能治疗建议概述

备注：使用具有强抗胆碱能作用的三环类抗抑郁药（如阿米替林）需极其谨慎，尤其是在老年或已有认知障碍的PD患者中，因其可能显著恶化认知、诱发幻觉、加重便秘和心血管风险；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） （如西酞普兰）与不可逆的B型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂（如司来吉兰）联用，有引发5-羟色胺综合征的风险，应避免。

鉴别诊断的复杂性：在诊断PD相关的认知或情感障碍前，必须系统排除其他常见原因，如血管性痴呆、阿尔茨海默病、维生素B12缺乏、物质滥用、代谢性疾病、正常压力脑积水、贫血、甲状腺功能减退、代谢紊乱等。这需要详细的病史、体检和必要的实验室/影像学检查。

个体化治疗的难度：指南提供了框架，但每位患者都是独特的。治疗选择需综合考虑症状主导类型、严重程度、共病、药物副作用、患者偏好及支持系统。

给患者与家属的行动建议：主动沟通认知情况和情感情况，并寻求系统评估；积极进行非药物干预，将其作为日常生活的一部分，就像服药一样重要；理性看待药物，不迷信“补脑神药”，也不抗拒必要的抗抑郁/抗焦虑治疗；寻求家属支持、心理辅导。

德国帕金森病新指南关于认知与情感障碍的章节，标志着对该疾病管理从“以运动症状为中心”向“全人管理”迈出了坚实的一步，它为我们绘制了一幅更清晰、更立体的诊疗地图。指南不仅通过标准化的工具进行早期、精准识别，也结合非药物干预（认知训练、物理干预、心理治疗）和药物干预进行针对性治疗。对于每一位与PD共处的患者、家庭和医疗工作者而言，这是一份充满希望的行动计划。

参考文献：Kalbe, Elke et al. “German Society of Neurology guidelines for the diagnosis and treatment of cognitive impairment and affective disorders in people with Parkinson's disease: new spotlights on diagnostic procedures and non-pharmacological interventions.” Journal of neurology vol. 271,11 (2024): 7330-7357. doi:10.1007/s00415-024-12503-0