眼肌型重症肌无力诊疗新指南：2025专家共识核心要点速递

眼肌型重症肌无力（OMG）是由自身抗体介导的神经肌肉接头疾病，以上睑下垂、复视为典型表现，约80%的重症肌无力（MG）患者以此为首发症状。更需警惕的是，50.0%~69.7%的OMG患者在发病2年内可能进展为全身型（GMG），出现肢体无力、吞咽困难甚至呼吸衰竭等危及生命的症状。由于其临床表现异质性强，且易与其他眼肌疾病混淆，临床漏诊、误诊率居高不下。

近日，《中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识（2025）》正式发布，为眼科、神经眼科及神经内科医师提供了规范化诊疗依据。本文梳理共识核心要点，带您快速掌握OMG诊疗的关键技术与科学策略。

OMG的核心致病机制是自身抗体（如AChR、MuSK、LRP4抗体）介导的神经肌肉接头信号传导阻滞。眼外肌之所以成为MG中最易受累的肌群，与其独特的生理结构密切相关：

1.突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）密度低，神经肌肉传导安全系数天然偏低；

2.眼外肌活动频繁，突触易因高强度使用发生传递衰竭；

3.仅20%肌纤维具备神经肌肉接头结构，对电位变化高度敏感；

4.内源性补体调节因子表达不足，更易遭受免疫损伤。

这些特性使得眼外肌成为MG病理改变的"敏感窗口"，部分患者即使无全身症状，也可能存在其他肌群的亚临床受累。

OMG的临床表现具有鲜明辨识度，关键识别点可概括为3点：

1.核心症状：以上睑下垂（单侧起病多见，后期可双侧交替）、眼球运动障碍、复视为主，部分患者伴有闭眼力弱，典型表现为"偷窥征"阳性（持续闭眼数秒后睑裂不自觉扩大）；

2.特征规律：症状波动性显著，呈"晨轻暮重"节律，休息后可缓解，劳累、强光刺激后会加重；

3.重要鉴别点：瞳孔功能始终正常，无眼痛症状，受累肌群分布不遵循单一神经支配模式。

数据显示，52.0%~56.0%的患者同时存在上睑下垂和复视，27.0%~34.1%仅表现为复视或眼球运动障碍，10.0%~21.0%为单纯上睑下垂，临床需注意全面评估避免遗漏。

共识推荐按"初筛-确诊-评估"的阶梯式检查流程，兼顾便捷性与准确性：

（一）初筛试验：快速排查疑似病例

1.床旁简易检查：疲劳试验（持续上视1分钟出现眼睑下垂为阳性，特异性96.7%）、Cogan眼睑颤搐征（特异性70%~100%）、睡眠试验（灵敏度99%，闭目休息30分钟后症状改善即为阳性）；

2.冰袋试验：适用于高龄、高血压或有用药禁忌者，将冰袋敷于眼睑及周围区域2分钟，睑裂增宽≥2mm或斜视度改善≥50%为阳性，对上睑下垂型患者灵敏度达86%；

3.新斯的明试验：成人肌注1.0~1.5mg（需联合阿托品预防M胆碱能样不良反应），相对评分≥60%为阳性，是临床重要确诊依据。

（二）确诊检查：锁定核心诊断依据

1.电生理检查：重复神经电刺激（RNS）低频波幅递减>10%为阳性，特异性97%；单纤维肌电图（SFEMG）检测"颤抖增宽"或"阻滞"，灵敏度62%~83%，选择眼轮匝肌检测灵敏度更高；

2.抗体检测：作为OMG确诊的关键实验室依据，需优先选择高灵敏度检测方法，结合抗体类型特点针对性判断：

检测方法优选：细胞底物间接免疫荧光法（CBA）灵敏度显著高于放射免疫沉淀法（RIA）和酶联免疫吸附试验（ELISA），约50%既往RIA检测为抗AChR抗体阴性的OMG患者，通过CBA可检出阳性，是目前推荐的首选检测技术；

核心抗体类型：抗AChR抗体是OMG最常见的致病性抗体，约半数患者呈阳性，主要为IgG1和IgG3亚型，其滴度与疾病严重程度无明确相关性，但个体内滴度动态变化可反映病情活动度及治疗反应；

补充抗体检测：抗MuSK抗体阳性的OMG患者临床少见，该抗体属于IgG4亚型，阳性患者多以延髓和颈部肌肉受累为主，仅30%出现复视或上睑下垂，且多为双侧对称分布、眼外肌症状较轻；抗AChR与MuSK抗体双阴性患者中，7%~33%可检测到抗LRP4抗体，该抗体为IgG1型，此类患者多以OMG为主要表现、症状较轻，好发于青年女性，对溴吡斯的明或泼尼松治疗反应良好；

注意事项：抗LRP4抗体诊断特异性相对较低，除OMG外，还可见于肌萎缩侧索硬化等其他神经系统疾病，需结合临床症状综合判断。

（三）评估检查：助力预后判断与治疗决策

1.胸腺影像学：所有患者需完善胸部CT或MRI检查，10%~20%的MG患者合并胸腺瘤或胸腺增生，此类患者进展为GMG的风险更高；

2.自身免疫筛查：包括甲状腺功能及抗体、抗核抗体谱等，OMG常合并自身免疫性甲状腺疾病等其他自身免疫性疾病。

OMG需与多种疾病区分，重点鉴别对象包括：

1.眼睑疾病：腱膜性上睑下垂、先天性小睑裂综合征；

2.斜视相关：急性获得性共同性内斜视；

3.肌病：甲状腺相关眼病（TED）、慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）；

4.神经肌肉接头病：先天性肌无力综合征（CMS）、Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）；

5.周围神经病变：动眼神经麻痹、Horner综合征；

6.其他：Meige综合征、肉毒毒素注射后反应。

关键鉴别要点：OMG症状具有波动性，无瞳孔异常，抗体或电生理检查可确诊，而其他疾病多有特征性影像学或基因检测结果。

OMG的治疗目标明确：缓解眼部症状、改善生活质量、降低全身转化风险，临床推荐个体化分层治疗方案：

（一）基础治疗：所有患者的通用选择

胆碱酯酶抑制剂是一线对症药物，以溴吡斯的明为常用制剂。成人常规剂量为30~60mg口服，每日3~4次，该药对上睑下垂的改善效果通常优于眼球运动障碍，需注意腹泻、腹痛等胆碱能系统不良反应。

（二）免疫抑制治疗：高风险患者优先选用

1.糖皮质激素：以醋酸泼尼松为例，临床有两种给药方案——剂量递减方案（60mg/d起始，症状改善后缓慢减量）和剂量递增方案（20mg/d起始，逐步加量至目标剂量），通常2周内起效，6~8周疗效达峰，儿童患者需谨慎使用；

2.非激素免疫抑制剂：硫唑嘌呤（2~3mg/kg・d，需6~12个月显效）、他克莫司（2~3mg/d，可单药使用）、吗替麦考酚酯（1.0~2.0g/d），这类药物有助于减少激素用量，降低全身转化风险；

3.生物制剂：利妥昔单抗、艾加莫德适用于常规治疗不佳者，目前临床证据仍在积累中。

（三）手术治疗：针对性解决特定问题

1.胸腺切除术：推荐用于AChR抗体阳性、对药物反应不佳或难治性患者，可有效降低全身转化风险；

2.眼睑/斜视矫正术：适用于症状稳定6个月以上、药物控制不佳的患者，需提前告知患者，约1/3患者可能需要再次手术干预。

（四）非药物干预：轻度症状的灵活选择

对于症状轻微、偶发的患者，可采用单眼遮盖、临时配戴棱镜像等方式矫正复视，避免过度治疗带来的额外风险。

共识强调，OMG的治疗核心不仅是缓解症状，更要积极防控全身转化：

1.高风险因素：发病年龄早、女性、AChR抗体阳性且滴度高、RNS异常、合并胸腺瘤/胸腺增生、症状严重；

2.干预时机：高风险患者建议发病3个月内启动免疫抑制治疗；

3.监测周期：发病2年内每3~6个月随访一次，评估延髓肌、四肢肌功能，及时发现早期全身受累迹象。

若病程超过2年仍无全身症状，可称为"纯OMG"，此类患者全身转化风险相对较低，但仍需定期随访评估。

对于足量足疗程（如醋酸泼尼松0.5~1.0mg/kg・d持续≥8周、硫唑嘌呤1.5~2.5mg/kg・d持续≥24周等）治疗后症状仍严重，或无法耐受常规免疫抑制治疗，且症状超出轻度上睑下垂范畴（如遮挡瞳孔、持续复视）的患者，可判定为难治性OMG：

1.评估要点：首先排除治疗不规范、诱因未控制或合并其他并发症等情况；

2.治疗选择：可考虑胸腺切除术，或在充分知情同意后选用新型免疫抑制剂（如他克莫司）、生物制剂（如抗CD20单抗、补体C5抑制剂）；

3.转诊建议：若所在机构不具备相应诊疗条件，应优先将患者转诊至具备综合诊治能力的高级医疗中心。

《中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识（2025）》的发布，为OMG的临床诊疗提供了全流程规范化依据。对于眼科医师而言，遇到无瞳孔受累的无痛性眼外肌麻痹患者，应常规将OMG纳入鉴别诊断；通过阶梯式检查明确诊断后，依据患者风险分层制定个体化治疗方案，既能有效缓解眼部症状，又能降低全身转化风险。

早期识别、规范治疗是改善OMG患者预后的关键，而眼科、神经科、免疫科多学科协作，将成为未来诊疗的重要模式，助力更多患者避免漏诊误诊，获得精准有效的治疗。

参考文献：

[1]《中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识（2025）》专家组,中华医学会眼科学分会神经眼科学组,中国研究型医院学会神经眼科专业委员会.中国眼肌型重症肌无力临床诊疗专家共识（2025）[J].中华眼底病杂志,2025,41(12):907-921. DOI: 10.3760/cma.j. cn511434- 20250707- 00298.