临床诊断抗接触蛋白相关蛋白⁃2(Caspr2)抗体脑炎的五个常见问题

2024-07-10

临床中,如果遇到疑似脑炎的患者,我们怎么确定检测报告中的阳性抗体是否符合临床呢?

今天以抗接触蛋白相关蛋白⁃2(Caspr2)脑炎为例,我们来总结一下,遇到疑似患者,该如何判断。


抗接触蛋白相关蛋白⁃2(Caspr2)是一种跨膜蛋白,位于细胞膜电压门控性钾离子通道(VGKC)附近。

Caspr2是大多数抗VGKC抗体结合的位点,因此抗Caspr2抗体可以通过免疫共沉淀法检测到。

Caspr2主要集中于海马、小脑、白质神经节近旁区,以及参与睡眠⁃觉醒调节的关键核团——蓝斑核和中缝核,抗Caspr2抗体会对上述核团产生作用,进而损害边缘系统环路功能。


一. 临床诊断

首先根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)》[1],有以下评估程序:


A.临床表现:急性或者亚急性起病(<3个月),具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

a.边缘系统症状:近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常,3个症状中的1个或者多个。

b.脑炎综合征:弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

c.基底节和(或)间脑/下丘脑受累的临床表现。

d.精神障碍,且精神心理专科认为不符合非器质疾病。

B.辅助检查:具有以下1个或者多个的辅助检查发现,或者合并相关肿瘤。

a.脑脊液异常:脑脊液白细胞增多(>5×106/L),或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症,或者特异性寡克隆区带阳性。

b.神经影像学或者电生理异常:磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)边缘系统T2或者液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)异常信号,单侧或者双侧,或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中);或者正电子发射体层摄影(positron emission tomography,PET)边缘系统高代谢改变,或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢。


C.确诊实验:抗神经细胞抗体阳性。因此必要时需结合临床并通过TBA或CBA予以验证。

D.合理排除其他病因(参考共识的鉴别诊断部分)。


结果:

(1)可能的AE:符合A、B与D3个诊断条件。

(2)确诊的AE:符合A、B、C与D4个诊断条件。


而Caspr2脑炎的诊断核心要点:


临床表现为癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。部分表现为肌颤搐、肌强直等周围神经过度兴奋,可伴有神经痛。


莫旺综合征:由抗Caspr2抗体介导的周围神经过度兴奋伴脑病,表现为肌颤搐、肌强直、精神行为异常、失眠、多汗、心律失常等自主神经功能障碍和消瘦等,可以发生猝死。


神经电生理检查:在放松状态下,可见自发的持续快速的二联、三联或者多联的运动单位放电活动,肌颤搐电位和纤颤电位较常见。F波检测可见后放电现象,重复神经电刺激可有后放电现象。患者脑电图可见弥漫分布的慢波。


少数患者合并肿瘤,以胸腺瘤多见。


二. 临床疑问

中国的Caspr2脑炎患者可能有哪些临床特征呢,我们来一起看看2024最新报道[2]。


1. Casp2脑炎患者除了癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降、肌颤搐、肌强直等周围神经,还有没有可能带有其他的临床症状?


可能存在肢体疼痛、小脑性共济失调、肢体乏力、睡眠障碍、心率快、出汗、小便失禁、便秘、厌食等症状。

尽管抗Caspr2抗体相关脑炎的临床表现存在差异,但该病通常包括一系列相对稳定的临床核心症状,包括认知功能障碍或癫痫发作、周围神经过度兴奋、自主神经功能障碍、神经性疼痛、小脑性共济失调、睡眠障碍、体重减轻等,50%以上的抗Caspr2抗体相关脑炎患者出现3种及以上的临床核心症状。


2. Casp2脑炎患者抗体如果仅检测出血清阳性,能否确诊?


约2/3的抗Caspr2抗体相关脑炎患者抗体产生于外周血,因此,即使脑脊液检测结果为阴性,也不能排除诊断。据报道[2],13例患者的血清抗Caspr2抗体均呈阳性,然而送检的10例脑脊液样本中,5例患者的抗Caspr2抗体为阳性。

相较于脑脊液,血清抗Caspr2抗体检测的敏感性更高。

但是,因为脑炎的症状多样且存在交叉,为了防止漏检,临床实践中应同时送检脑脊液和血清样本。



3. Caspr2脑炎患者的MRI有什么特点?

抗Caspr2抗体相关脑炎患者中,50%~55%的患者会出现头部MRI异常,这些异常表现主要集中在颞叶内侧区域,呈T2WI高信号。除此之外,海马萎缩、颞叶内侧硬化或海马硬化等也是常见的MRI异常表现。

据报道[2],也有患者的T2⁃FLAIR成像显示双侧颞叶内侧高信号或微出血灶,这可能与自身免疫反应导致的炎症影响颅内血管,使其更加脆弱且易出血有关。


4. Caspr2 脑炎有哪些共患病?


1)感染:中枢神经系统感染单纯疱疹病毒后,部分患者会出现继发性自身免疫性脑炎,尤以抗NMDAR脑炎最常见;此外,其他病原体如隐球菌、人类免疫缺陷病毒、风疹病毒、梅毒螺旋体等也可能引发自身免疫性脑炎。研究发现,单纯疱疹病毒、尖端赛多孢子菌可能继发于抗Caspr2抗体相关脑炎之后[2]。


2)其他自免脑:抗Caspr2抗体、抗LGI1抗体同时阳性所引起的脑炎合称抗VGKC复合物抗体相关脑炎,临床表现为边缘性脑炎症状。患者可能以自主神经功能损害为主。尽管抗Caspr2抗体与抗LGI1抗体同属于抗VGKC复合物抗体,但与抗Caspr2抗体不同,抗LGI1抗体与发生低钠血症的情况有更紧密的联系。



5. Caspr2脑炎患者的治疗?


首次发病的抗Caspr2抗体相关脑炎患者均需接受一线免疫治疗,甲泼尼龙是首选方案,病情严重者可联合糖皮质激素冲击治疗与静脉注射免疫球蛋白,或采用多轮静脉注射免疫球蛋白的强化一线免疫治疗策略。当一线免疫治疗效果不理想时,应考虑使用二线免疫治疗,主要药物有抗CD20单抗(如利妥昔单抗)、环磷酰胺等。

研究显示,当不合并肿瘤的情况下,抗Caspr2抗体相关脑炎往往呈单向病程;然而在快速激素减停过程中,以及免疫抑制剂剂量减少或中断治疗时,有20%~30%的患者可能会复发。


值得注意的是,IgG4作为抗Caspr2抗体的主要亚型与Fcγ受体的结合能力相对较弱。由于免疫球蛋白主要通过与Fcγ受体结合,从而阻止其他分子或细胞与Fcγ受体的结合,进而影响免疫细胞功能。另外一条作用途径为抑制补体激活来发挥治疗作用,因此,免疫球蛋白对抗Caspr2抗体相关脑炎的疗效尚存争议。


希望今日总结的诊断抗接触蛋白相关蛋白⁃2抗体脑炎的五个问题,能为大家的临床诊断提供帮助。


参考书目:

1. 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版). Vol. 2022年09月08日. 2022.

2. 舒崖清, 秦.A.李.A.卢.A.邱.A., 抗接触蛋白相关蛋白-2抗体脑炎临床特征分析. 中国现代神经疾病杂志, 2024. 2024,24(05): p. 340-345.



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